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肾病导致高血压 高血压导致肾病与肾病导致高血压的区别
(原标题:肾病导致高血压 高血压导致肾病与肾病导致高血压的区别)
作者丨广东省人民医院 陈鲁原
来历丨鲁原心论坛
一、高血压与肾脏病常常并存
肾脏是调理血压的重要器官，也是高血压最常危害的靶器官。高血压与肾脏病常常一起存在，两者关系密切，彼此影响。高血压肾病是由原发性高血压所导致的肾脏小动脉或肾本质危害，呈现蛋白尿前已有 5 年以上的持续性高血压。肾性高血压是指肾脏本质性病变和肾动脉病变引起血压升高。假如病史清楚，孰先孰后，体现又比较典型，两者好像不难区别。但临床上常常情况杂乱，需求细心辨别。
二、高血压导致肾病
长时间缓慢的高血压形成的肾危害，又称为「良性高血压性小动脉性肾硬化」，肾小球或许体现为局灶球性和局灶节段性硬化。局灶球性硬化是由于缺血性危害和肾单位功用损失。而局灶节段性硬化是由于肾小球增大，或许是对肾单位丢掉的代偿性反应。进行性肾功用不全直接与高血压的严峻性和操控的充沛性相关。
确诊关键
年纪在 40～50 岁以上，呈现尿蛋白前一般有 5 年以上 的高血压病史；
常伴有其它靶器官危害和并存的心血管疾病，如视网膜病变，左心室肥厚、冠心病、外周血管疾病等；
蛋白排泄一般＜1 克～1.5 克/d，伴有显着蛋白尿的患者常常有堆叠的肾血管疾病。镜下有形成分少。一般不呈现显着的血尿，白细胞、通明及颗粒管型罕见；
进行性肾功用不全，肾小管功用危害先于肾小球功用危害（先有尿浓缩功用减退而夜尿增多，继而呈现蛋白尿）。除非呈现心脏兼并症或充血性心力衰竭。尿量削减不多见，即便发展到肾衰竭时尿量削减也不显着；
在外各种原发性肾脏病和其他继发性肾脏疾病。肾活检可帮忙建立一个正确的确诊，但很少有必要。
医治关键
把血压操控在正常规模，能够防备肾危害的加重，ACEI 类降压药较其它抗高血压药物更有肾脏保护性。若兼并肾功用不全时，除了恰当降压外，还要参阅肾功用不全医治。
三、肾病导致高血压
肾性高血压是继发性高血压的一种，主要是由于肾脏本质性病变和肾动脉病变引起的血压升高。肾本质性高血压包含肾小球疾病 (肾炎、肾病综合征)、肾小管间质疾病、肾衰竭等引起的高血压。肾本质性高血压的发作主要是由于肾小球玻璃样变性、间质安排和结缔安排增生、肾小管萎缩、肾细微动脉狭隘，形成了肾脏既有本质性危害，也有血液供给缺乏。
肾血管性高血压主要是由肾动脉狭隘引起的高血压。肾动脉粥样硬化性狭隘最为常见，肾动脉肌纤维发育不良现在现已替代多发性大动脉炎成为是肾动脉狭隘的第二常见病因。肾血管性高血压由于肾动脉呈节段性狭隘；或非特异性大动脉炎，引起肾脏血流灌注缺乏。
四、肾性高血压的病理生理学分类
肾性高血压有两种，一种为容量依靠性，另一种是肾素依靠性的。
1. 容量依靠型高血压
见于 90% 的肾本质性高血压。肾本质危害后，肾脏处理水、钠的才能削弱。当钠的摄入量超越机体的排泄才能时，就会呈现水钠停留，会使血容量扩张，即可发作高血压。其高血压可经过约束水、盐的入量或经过透析除掉体内过多的水、盐到达降压的意图。
2. 肾素依靠型高血压
肾动脉狭隘和 10% 的肾本质性高血压是由于肾素-血管严峻素-醛固酮升高所造成的。当肾动脉狭隘，肾内灌注压下降和肾本质疾病，以及排泄肾素的细胞肿瘤，都能使球旁细胞开释许多肾素，引起血管严峻素Ⅱ活性增高，全身小动脉管壁缩短而发生高血压。
肾素及血管严峻素Ⅱ又能促进醛固酮排泄增多，导致水钠潴留，使血容量进一步添加，然后加重高血压。利尿不光不能操控这类高血压，反而常因肾血流量的下降导致肾素排泄添加，致血压更趋增高。
事实上，高血压的发病机制要比这一简略的分类杂乱得多。由于有些患者其高血压既不能用容量超载解说，也不是用肾素过多所能解说得了的。
一起这两类发病机制之间是彼此联络的。血容量增多常按捺肾素-血管严峻素体系；而盐的负荷大大添加了 AⅡ的敏感性。因而将肾性高血压人为区域别为两大类，主要是帮忙高血压发病机制的知道和研讨，然后寻觅有用的降压途径。
确诊关键
肾本质性高血压的患者一般年纪较轻，常常没有高血压宗族史，肾小球疾病引起高血压的患者尿蛋白量往往较大，血尿能够比较突出。一般肾小球肾炎、狼疮性肾炎、多囊肾等疾病，常伴发高血压。肾结核、肾结石、肾盂积水、单纯的肾盂肾炎发生高血压的时机较少。但这些疾病一旦发展到影响肾小球功用经常呈现高血压。
肾血管性高血压可体现为 30 岁前俄然呈现高血压或 50 岁后长时间高血压俄然加重；约对折患者可在上腹部、患侧腰背部或肋缘下，听到一接连的血管缩短期杂音，或伴轻度震颤；印象学查看能发现肾血管的反常。
有些患者或许是高血压和肾危害一起发现，平常又没有测量过血压，曾经也没有做过肾脏病相关的查看，这时候辨别起来就比较困难，有时乃至需求肾活检帮忙确诊。
医治关键
1. 肾本质性高血压
CKD 患者不管是否兼并糖尿病，引荐 ACEI 和 ARB 作为优选降压药物，特别呈现蛋白尿后愈加引荐。CKD 3-4 期患者能够慎重运用 ACEI 或 ARB，主张初始剂量折半，紧密监测血钾、血肌酐及 GFR 的改变，及时调整药物剂量和类型。二氢吡啶类 CCB 特别适用于有显着肾功用反常、低肾素活性或低交感活性的高血压患者。
此外，二氢吡啶类 CCB 降压效果不受高盐饮食影响，特别适用于盐敏感性高血压患者。噻嗪类利尿剂可用于轻度肾功用不全者（eGFR ≥ 30 ml/min/1.73 m2 ，即 CKD1-3 期），eGFR <30 ml/min/1.73 m2 时，引荐运用袢利尿剂。保钾利尿剂可运用于 CKD 1-3 期，eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 时慎用，且常与噻嗪类利尿剂及袢利尿剂合用。
难以操控血压的患者可采用 ACEI 或 ARB+ CCB+噻嗪类利尿剂组成的三药联合计划。
某些肾脏疾病引起的高血压，在给予有针对性的医治后，假如患者疾病显着减轻乃至完全缓解，有些患者的血压和尿蛋白都降到了正常水平，停用药物后假如依然能保持正常，这时患者就不再需求服用降压药了。
2. 肾血管性高血压
单侧肾动脉狭隘可慎重地运用 ACEI 或 ARB 医治；双侧肾动脉狭隘禁用 ACEI 或 ARB 类药物。假如发现严峻的肾动脉狭隘且药物医治后血压操控欠佳，能够进行介入医治，医治后许多患者的降压药能够减量，乃至部分患者或许停用降压药，特别是肾动脉肌纤维发育不良者。
修改｜刘敏
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