葡萄胎 每日一图解读 | 葡萄胎的诊断与治疗规范

葡萄胎 每日一图解读 | 葡萄胎的诊断与治疗规范

(原标题:葡萄胎 每日一图解读 | 葡萄胎的诊断与治疗规范)

思考题

这个确诊不难，乃至可以说一望而知，可是如果是患者站在你面前而不是病理样本，你能看出来吗？确诊之后的医治呢？

妊娠后胎盘绒毛滋补细胞增生、间质水肿，而构成大小不一的水泡，水泡直接蒂相连成串，状如葡萄，因而称为葡萄胎（HM），也称水泡状胎块。

临床体现

HM 是一类较为稀有的胎盘滋补细胞反常分解疾病，简单和流产混杂，但好发于非生育期（<21 或>35 岁）。

典型体现为停经后阴道流血、子宫大于孕周、妊娠剧吐、甲亢、子痫前期症状（孕前期即呈现高血压、蛋白尿和水肿）、腹痛、卵巢黄素化囊肿等。

确诊与辨别确诊

近年来，因为高分辨率经阴道超声和高敏感性血 hCG 检测的广泛使用，对 HM 的确诊时刻显着提早，大部分患者可在孕前期得到诊治，无症状患者比率上升，阴道流血等典型症状已较少见。

相对其他肿瘤, HM 更依赖于生物学体现。

超声检查

彻底性葡萄胎（CHM）

典型彻底性葡萄胎  超声体现为子宫反常增大、宫腔内无胎儿及附属物结构。充溢无回声囊泡，直径 1～30 mm，构成「雪片状」或「蜂窝状」凌乱回声。

经阴道超声可显现宫腔内容物形状及是否存在肌层滋润；双侧卵巢在高水平 hCG 影响下构成黄素囊肿，体现为分隔为多房，囊壁薄，呈「皂泡状」或「车轮状」。

非典型彻底性葡萄胎  宫腔内容物体现为多样性，灰阶图上宫腔内为均质性团块、类胚囊样结构或实性不均质回声，可伴有大片液性无回声区，难以与不免流产和不全流产辨别。

极前期彻底性葡萄胎（VECHM）：孕 12 周前的 HM，病理体现为微部分绒毛水肿和滋补细胞增生，临床和病理检查中易漏诊。

典型「落雪」征、蜂窝状不多见；有报导称 B 超准确率仅 40%～60%；部分靠病理才干确诊，着重病理的送检率。

部分性葡萄胎（PHM）

典型部分性葡萄胎  胎盘增大增厚，可伴多个弥漫性或局灶性囊性无回声区；宫腔内可见变形胚囊或死胎；部分可见活胎，但大多为严峻变形，呈三倍体特征，如脑积水及唇裂或并指。

早孕期部分性葡萄胎  胎盘囊性改动和胚囊横径/前后径>1.5 可作为其超声确诊目标，一起呈现时阳性猜测率达 87%，但不具有特异性，很难与不免流产辨别。

胎盘水肿性退化也可呈现与 PHM 类似的胎盘部分蜂窝状体现，使超声检出率更低，误诊率更高。

共存胎儿葡萄胎 双卵双胎其间一胎为彻底性或部分性葡萄胎，较为稀有。现在临床就能否继续妊娠仍存争议，继续妊娠过程中超声检查的重心在正常胎儿的成长丈量和变形筛查。

单卵部分性葡萄胎，伴存活胎儿。绝大大都单卵部分性葡萄所伴胎儿显现为三倍体变形，需中止妊娠。

子宫外葡萄胎 彻底和部分性葡萄胎较少但均可发作于子宫腔外部位，如输卵管或宫颈。输卵管葡萄胎超声体现为宫旁不均质包块，内见很多低回声水泡状囊性结构，临床上很难与一般宫外孕相辨别。

宫颈葡萄胎十分稀有，超声体现为宫颈部位的肿块，与一般宫颈妊娠也难辨别。

核型剖析

彻底性葡萄胎空卵单精子受精或空卵双精子受精，为二倍体；部分性葡萄胎为单倍体卵子与二倍体精子或 2 个精子受精, 为三倍体。

P57 免疫组化有助于辨别 CHM/PHM。CHM 不含母体核 DNA，P57(-)；PHM 和水肿性流产 DNA 来自爸爸妈妈两边，P57(+)，需求留意的是，CHM 也可呈现阳性 (可能与母源性 11 号染色体残留有关)。

P57 能区别 CHM 与其他方式的妊娠，但不能辨别 PHM 与水肿性流产、胎盘间叶发育不良。

规范化医治

尽管临床确诊 HM 的时刻在提早，但前期确诊和清宫并不能改进预后，依然有 15% 左右的患者会发展为妊娠滋补细胞肿瘤，因而，尽早猜测恶变并进行预防性化疗才是现在重视的热门。

清宫

清宫既可获得安排学依据，清晰确诊，还能铲除葡萄胎，尽量不残留，因而一经确诊, 尽快行清宫术。

术前需知情赞同，输液及备血。

充沛扩张宫颈，选用大号吸管，尽量一次清宫洁净；孕 12 周以上者, 术后 1 周 B 超断定有无残留，决议是否二次清宫；一般不主张第三次清宫。每次清宫均需送病理，选材时留意挑选子宫壁栽培部位、新鲜无坏死安排。

清宫术中为防止发作子宫穿孔，可在 B 超引导下操作，且让帮手轻按宫底。穿孔若在吸宫开端不久发现，应当即中止操作，行子宫动脉栓塞或手术探查。若是安排根本吸净后发现，当即中止操作，亲近调查生命体征；置疑内出血者，尽早手术探查或介入性子宫动脉栓塞；无活动性出血或内出血者，等候 1～2 周后再行清宫。

亲近监测生命体征，极少量患者很多滋补细胞进入子宫血窦, 发作肺栓塞、急性呼吸困顿、急性右心衰, 需求给予抢救和生命支撑。

清宫术后要调查生命体征情况；复查血 hCG，评价作用。

1 周后复查 B 超，若有部分安排残留，再次清宫后，症状和体征敏捷消失，hCG 正常，一般无严峻后果；如再次刮宫后，仍未见症状和体征好转，hCG 继续 3 个月不降，B 超印象无特异性, 可靠性差, 需结合 hCG 和临床体现，留意与恶变辨别。

预防性化疗

为下降恶变率，对高危患者，可进行预防性化疗，但 FIGO(2000 年) 的攻略主张，除随访困难者外，其他患者均不发起预防性化疗。

预防性化疗应在清宫术前或清宫术后当日或数日内施行，方案以单药为宜，可选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素 D 等。一般选用多阶段化疗至 hCG 阴性。

预防性全子宫切除术

FIGO 观念指出，已完结生育方案的患者可按志愿切除子宫（作用尚存争议），但全子宫切除术并不能改进预后，应尊重患者。别的，除非有其他手术指针，否则不引荐子宫切除术。

随访

HM 医治后的随访十分重要，首要包含的项目有血 hCG 及临床症状 (月经情况、有无阴道流血等)、妇科检查、超声等。

大都 hCG 清宫后 4～8 周内转阴，仅少量推迟至 10～14 周。清宫术后每周 1 次，接连 3 次阴性后；每月 1 次，共 6 个月；再每 2 月 1 次，共 6 个月，自第一次阴性后合计 1 年。因为 PHM 恶变率较低，随访至 hCG 正常或正常后 3 个月即可。

避孕

患者术后一般主张至少避孕 1 年。

不过 hCG 正常后的 6 个月内意外妊娠, 不需求中止妊娠。在早孕晚期行超声检查证明胎儿发育无反常后，妊娠期暂停随诊，妊娠中止后 6～10 周测 hCG 水平，以保证无疾病复发或新发疾病。

若患者接受了预防性化疗，为防止化疗药物对胎儿的影响，则主张避孕 12 个月。

避孕办法首选避孕套，也可选用口服避孕药，一般不选用宫内节育器，避免穿孔或混杂子宫出血的原因。

参考文献

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