原发性胆汁性胆管炎 2000年美国肝脏病研究协会原发性胆汁性肝硬化的诊治指南

原发性胆汁性胆管炎 2000年美国肝脏病研究协会原发性胆汁性肝硬化的诊治指南

(原标题:原发性胆汁性胆管炎 2000年美国肝脏病研究协会原发性胆汁性肝硬化的诊治指南)

原发性胆汁性肝硬化（PBC）是一种本身免疫性疾病，好发于中年以上女人，大都病例清晰确诊时并无临床症状。血清AMA阳性率很高，但并非100%。虽然PBC一般开展缓慢，但其生存率较同性别及同龄人群为低。临床上可体现为乏力、皮肤瘙痒、门脉高压、骨质疏松、皮肤黄疣、脂溶性维生素缺少，以及复发性无症状尿路感染。此外，尚可伴有非肝源性本身免疫反常。近年来PBC检出率越来越高，但其发病机制至今仍末彻底说明，医治上也缺少特异的防治办法。最近美国肝病学会推出PBC诊治攻略，旨在协助内科医生了解PBC的确诊、评价病况的严峻程度及其伴发的其它反常，并就或许对患者有利的一些医治、预防办法提出主张。

一、PBC的确诊

许多PBC病例在惯例查看发现血清抗线粒体抗体（AMA）阳性时，无任何症状及肝功能反常。当然血清AMA检测也有假阳性成果的或许。

1. 生化查看：肝源性血清硷性磷酸酶（ALP）升高是PBC最常见的生化反常。虽然确诊时少量患者有以直接胆红素为主的血清胆红素升高，但高胆红素血症升高为PBC晚期的体现，并是判别PBC预后的杰出目标。在任何缓慢胆汁淤积性肝病中，血清总胆固醇均可升高。

2. 胆管印象学查看：对一切胆汁淤积患者均应进行肝胆体系的B超查看。B超提示胆管体系正常而AMA阳性的患者，不需求进行胆管成像即可确诊PBC。假如PBC的确诊不清晰或有血清胆红素的俄然升高，则必需进行胆管成像查看。

3. 抗线粒体抗体（AMA）：血清AMA阳性是PBC的一个重要免疫特征。最简略和最经济有用的查看办法是用大鼠胃和肾进行的免疫荧光法测定。在PBC患者，AMA一般出现为高滴度（﹥1：40），而低滴度（﹤1：40）AMA阳性对PBC确诊并无特异性，在复测时可转为阴性。用于测定AMA的最特异的底物为2-氧化还原酶，故可通过更特异的免疫斑点技能进行检测，其对PBC病例AMA阳性检测的特异性和敏感性均超越95%。约有1/3的PBC病例抗核抗体和抗平滑肌抗体阳性。

4. 免疫球蛋白：PBC患者免疫球蛋白的升高以IgM为主，IgA一般正常，但有IgA缺少的报导。Ig的检测一般仅用于PBC可疑病例。在AMA阴性的患者，免疫球蛋白的升高以IgG为主,而IgM升高不常见。

5. 肝活检：对AMA阳性并具有PBC典型临床体现和生化反常的患者，肝活检对确诊并非有必要。PBC安排学上分为四期：Ⅰ期为门管区炎伴有胆怯管肉芽肿性损坏；Ⅱ期为门脉周围炎伴胆管增生；Ⅲ期可见纤维距离和桥接坏死构成；Ⅳ期为肝硬化期。肝活检见肝纤维化和肝硬化提示预后不良。因为PBC安排学体现主要为胆管损坏，因而标本有必要具有满足数量的汇管区安排。虽然PBC在安排学上清晰分为四期，但在一份活检标本上，可一起具有不一起期体现的典型特征。但是，安排学查看关于无肝硬化的PBC患者的确诊并不具有特异性。

6. AMA阳性而肝功能正常的PBC：有学者对一组无症状且ALP正常而AMA阳性的29例患者进行肝活检安排学随访，成果发现12例患者肝安排学改动具有确诊价值，仅2例患者肝安排学根本正常。24例随访10年发现其AMA仍阳性，而且一切病例均出现显着胆汁淤积的依据，其间22例出现临床症状。

7. AMA阴性的PBC：有几位学者报导有的患者具有PBC的典型临床症状、生化特征和安排学的一切体现，但AMA继续阴性。这些患者常被描绘为“免疫性胆管炎”或“本身性免疫性胆管炎”。除了无器官特异性的抗体阳性（高滴度的抗核抗体和/或抗平滑肌抗体阳性）与本身免疫性肝炎类似外，其很或许即为PBC的亚型。

8. AMA阳性和AMA阴性的PBC的患者的天然病程和随同的本身免疫状况均极为类似。但因为AMA阴性的PBC在本身抗体方面类似于本身免疫性肝炎，因而结合安排学和肝功能进行细心的辨别确诊至关重要。一个以安排学上具有PBC典型体现而确诊的200例患者进行回忆性剖析时发现，其间12%的病例无本身抗体符号阳性。

二、关于PBC确诊的主张

1. 如患者有难以解说的ALP升高（超声示胆管正常），进行AMA查看有极大价值。

2. AMA阳性结合生化上有胆汁淤积的体现，且无其它原因可解说时，可作出PBC的确诊，肝活检安排学查看有助于证清晰诊。

3. AMA阳性而ALP正常的患者，应随访并每年进行肝功能查看。

4. 患者无其它原因能够解说的ALP升高（超声上胆管正常）和AMA阴性，此刻应进行免疫球蛋白的测定，乃至肝活检安排学查看。
假如AMA阴性或AMA出现低滴度的弱阳性或患者的生化以转氨酶升高为主时，肝活检关于清晰PBC的确诊或扫除PBC的确诊是有必要的。有许多其它病因可导致缓慢肝内胆汁淤积，大大都能够导致肝内胆管消失。至晚期肝硬化阶段，仅凭安排学体现难以作出PBC确诊。

三、PBC的特异性医治

一切肝功能反常的患者均应进行特异性的医治。至今尚无使用免疫抑制剂医治延伸PBC患者寿数的报导，熊去氧胆酸（UDCA）虽然不能下降患者对肝移植的需求，但可全面改进胆汁淤积的血清生化目标，推迟患者需求进行肝移植的时刻，并有或许延伸患者寿数。

1. 熊去氧胆酸 胆管损坏导致的疏水胆酸在肝细胞内储留或许是PBC病变开展的主要原因。UDCA可促进PBC、原发性硬化性胆管炎患者肝内的胆汁从肝细胞排泄到胆怯管，然后下降细胞内疏水胆酸的水平，起到维护细胞膜的作用。其他UDCA还具有免疫调节作用。UDCA医治能够显着改进患者胆汁淤积的生化目标，推迟患者门脉高压的发作，下降食管胃底静脉曲张的发作率，但其并不能下降曲张静脉出血的概率，对乏力、瘙痒的作用不必定，对骨质疏松则无效。即便长时间使用UDCA也不能推迟PBC病程开展，疾病的进行性开展终究仍需求肝移植医治。UDCA一日量分次或一次性顿服的作用相同，但后者的临床依从性好像更好。UDCA副反应罕见，主要为腹泻。有几个小样本的UDCA联合甲氨喋啶、秋水仙硷、或泼尼松医治PBC的材料，成果发现联合用药的作用并不比单用UDCA好。主张：PBC的开展极端多变，对无症状患者进行的研讨标明其生存率较同年龄同姓其他人群为低。而且无症状的患者对UDCA医治的应对不必定。UDCA对肝功能康复到正常的患者较那些肝功能从无改动的人作用好。因而最好挑选伴有肝功能反常的PBC的患者使用UDCA医治，剂量13~15mg/kg/d，分次或一次顿服。假如一起使用消胆胺，二者应距离4小时以上。