胸CT前肋低密度灶 突发眩晕呕吐、颅 CT 低密度灶 诊断肿瘤还是血管病？

胸CT前肋低密度灶 突发眩晕呕吐、颅 CT 低密度灶 诊断肿瘤还是血管病？

(原标题:胸CT前肋低密度灶 突发眩晕呕吐、颅 CT 低密度灶 诊断肿瘤还是血管病？)

中年男性突发晕厥、吐逆 ，查颅 CT 可疑第四脑室旁低密度病灶，脑室肿瘤仍是血管病？下一步诊治怎么进行？

病例摘要

患者，男性，50 岁。因突发晕厥、吐逆 2 天入院。患者 2 天前坐船时感头晕，视物旋转，进食、进水时有呛咳，其时 BP 180/100 mmHg。

既往史：发现高血压病 1 年，连续服用降压药，吸烟 30 年，喝酒 30 年。

入院查体：神清，构音不清，双瞳孔直径 2 mm，对光反响活络，无复视，向左或右侧凝视时有细微水平眼震和旋转瞬震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，右侧咽部活动稍差，四肢肌力和肌张力正常，四肢腱反射遍及偏低，右侧 Chaddock 征阳性，双侧 Babinski 征阴性。右侧指鼻实验欠准，跟－膝－胫实验正常，Romberg 征无法进行，右侧面部及左边肢体痛觉减退。

诊治通过：发病次日头颅 CT 可疑第四脑室旁低密度病灶。发病第三天头 MRI 显现右侧小脑半球内、右侧小脑下蚓部及脑干内可见长 T1、长 T2 反常信号，第四脑室及脑干受压，考虑梗死可能性大，但不在外右侧小脑下蚓部占位性病变，主张行增强 MRI。

此期患者仍时有晕厥发作，本院和外院神经外科别离阅片会诊，考虑肿瘤可能性大，主张手术医治。神经内科和外科再次会诊评论，具体温习病史后有两种定见：血管病可能性大，或以为血管病存在但第四脑室肿瘤不能在外。最终达到一致：1 周后复查头 MRI，暂缓手术。

看到这儿，你觉得那种疾病的可能性大呢？

剖析和评论

1. 病例特色　

（1）中年男性，急性起病；

（2）首要体现为发作性晕厥、吐逆；

（3）神经系统查体：眼球震颤、构音妨碍、咽活动差、吞咽困难、交叉性痛觉减退、同侧共济运动稍差、右侧 Chaddock 征阳性；

（4）发病时血压高，既往高血压病史；

（5）第一次头颅 CT 可疑第四脑室旁低密度病灶；

（6）头 MRI 显现右侧小脑半球内、右侧小脑下蚓部及脑干内可见长 T1、长 T2 反常信号，第四脑室及脑干受压。

2. 定位确诊　

依据晕厥、吐逆、眼球震颤、吞咽困难、构音妨碍、同侧小脑性共济失调、交叉性痛温觉危害等定位在延髓背外侧。

3. 定性确诊

延髓背外侧综合征 (Wallenberg 综合征)：急性起病，发病时血压高，既往有高血压病史，症状和体征契合延髓背外侧病变，为小脑后下动脉供血区，头颅 CT 未发现出血灶，定性确诊首要考虑阻塞性脑血管病，小脑后下动脉阻塞。

脑干和小脑肿瘤：头 MRI 发现右侧小脑下蚓部及脑干内可见长 T1、长 T2 反常信号，第四脑室及脑干受压，从印象学上看首要考虑肿瘤。患者起病方式很急，考虑有血管机制参加，但不能在外该部位有肿瘤存在。

4. 医治及转归　

发病 2 周时复查 MRI 并增强显现延髓及右侧小脑半球可见斑片状长 T1 和长 T2 反常信号，有显着强化，与 2 周前 MRI 比较病变有显着好转，确诊右小脑后下动脉分布区脑梗死（包含右侧延髓背外侧和部分右侧小脑）。

按急性阻塞性脑血管医治准则及降颅压等医治后，于发病后 1 个月步行出院。出院时头晕消失，步行欠稳，平衡差，眼震消失，咽活动正常，反射对称，右侧面部及左边肢体痛觉差，病理征未引出。

9 个月后神经印象学复查：

颈部 MRA：左锁骨下动脉开始部中度狭隘；左椎动脉开始部中度以上狭隘；右椎动脉未显影；左颈内动脉中度狭隘。

DSA：左椎动脉开始部狭隘；右椎动脉未充盈；右大脑中动脉显现欠清。

PET：右小脑皮质代谢减低，左颞叶内侧及基底节脑皮质代谢减低。

SPECT：脑血流显像未见反常。

5. 评论　

本患者最终确诊为脑梗死，经临床逐步见好的临床转归、头颅 MRI 病灶显着缩小的好转改动、以及最终血管印象查看多发颅表里动脉狭隘性改动，包含右侧椎动脉阻塞和 PET 查看显现右侧小脑皮层代谢减低而最终得以确诊。延髓背外侧综合征虽只占脑卒中的一小部分，但在临床上它是最简单与小脑肿瘤相混杂的一个疾病。

现代印象学的开展使辨别确诊变得更简单，急性期一起进行 MRI 和 MRA 查看，必要时的 DSA 查看都能为临床供给有用信息。本例急性期暂缓手术，保存医治亲近调查病况 1 周，无疑是一种慎重的临床诊治情绪。

温故知新

1. 常识回忆

小脑后下动脉阻塞引起的延髓背侧梗死，称延髓背外侧综合征，又称小脑后下动脉综合征或 Wallenberg 综合征，是脑干梗死最常见的一种类型。老年人多由血栓构成引起，而青中年人多为心原性或动脉原性栓塞引起。实际上该综合征大部分并非小脑后下动脉自身阻塞，而是小脑后下动脉分出处邻近的椎动脉阻塞引起。

注：12 为小脑后下动脉

小脑后下动脉从椎动脉上部分出，是椎动脉最大且变异最多的分支。首要供给延髓中上部外侧区、小脑半球底部和蚓部下面的后部。小脑后下动脉自椎动脉外侧分出后，向后上走行到小脑底面时本分、侧两支。内支与对侧小脑后下动脉内支及同侧小脑上动脉符合，侧支与同侧小脑前下动脉符合。并由小脑后下动脉骨干分出供给延髓外侧部的小支动脉，是终动脉。故当小脑后下动脉骨干阻塞时，仅发作其到延髓的小分支供血区的堵塞，即延髓背外侧堵塞。

2. 首要症状

（1）神经脊髓束、三叉神经脊束核和脊髓丘脑束：受损后体现为病侧面部和对侧躯干和肢体 (不包含面部) 痛、温觉妨碍，即交叉性感觉妨碍。

（2）疑核：受损后呈现病侧软腭麻木、构音及吞咽妨碍，咽反射削弱或损失。

（3）前庭神经下核：劳累后体现晕厥、厌恶、吐逆及眼球震颤；

（4）网状结构交感下行纤维：受损时体现为病灶侧不全型 Horner 征，首要体现为瞳孔小和 (或) 眼睑轻度下垂；

（5）前后脊髓小脑束和绳状体：受损后呈现同侧肢体和躯干共济失调。

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