2018癌痛指南 CSCO 2018 | 潘宏铭教授：「癌痛镇痛+营养治疗」应成为抗肿瘤综合治疗的「锦囊」

(原标题:2018癌痛指南 CSCO 2018 | 潘宏铭教授：「癌痛镇痛+营养治疗」应成为抗肿瘤综合治疗的「锦囊」)

苦楚是继体温、脉息、呼吸、血压后的第五大生命体征，苦楚得不到及时缓解，会影响到患者的日子质量。而癌痛是其间机制最杂乱的一种，也是医师、患者、家族常常要面临的临床问题。癌痛会形成患者生理和心思上的巨大苦楚，会下降患者身体机能和免疫力，以及承受肿瘤医治的耐受性，影响患者抗肿瘤医治的作用和日子质量。据悉，我国每年新发癌症患者 310 多万，其间癌症苦楚人数将近 200 万。

2018CSCO 大会上浙江大学隶属邵逸夫医院潘宏铭教授作《癌痛患者的充沛镇痛》的精彩陈述，会后丁香园就癌痛镇痛及养分相关问题与潘教授进行了详尽深化的讨论。

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癌痛医治现状

苦楚是癌症患者最常见的症状之一。据了解，晚期癌症患者的苦楚发生率约为 60%～80%，其间 1/3 为重度苦楚，严重影响患者的日子质量，而规范化的医治可以使 90% 以上的癌痛患者得到有用缓解。近几年来国家十分注重癌痛办理，2011 年，国家卫生和计划生育委员会发文，布置展开 GPM 病房创建活动，得到了全国各地医疗机构的积极响应。通过几年的展开，在全国 28 个省市自治区先后创建了 735 家癌痛规范化医治演示病房，有力推进了我国癌痛的规范化医治。

可是，当时我国癌痛规范化医治水平间隔先进国家和地区还有显着距离：我国仍有 70% 的癌痛患者未能得到满意的止痛医治、癌痛操控率尚不抱负。查询显现，我国癌症患者癌痛的有用缓解率为 41%，而在晚期癌症患者中，仅为 25%；底层医师的癌痛常识和医治技术相对缺少，癌痛医治水平在城乡之间、不同地域之间差异显着，因而癌痛规范化医治的理念亟需在全国范围内进一步推行。

现在，癌痛医治大部分在门诊展开，怎么拟定单个化计划，进步患者的依从性，是临床医师需求面临的首要问题。针对癌痛患者，潘教授主张尤其是晚期肿瘤患者，不只要注重其苦楚的问题，还要注重其是否存在兼并症，从对患者安排损害和心思层面的注重，扩展到其认知和社会功用层面。

此外，有用的药物医治，可以使 90% 以上的中、重度癌痛患者得到杰出操控，享用高品质的日子。现在，口服阿片类镇痛药物是医治癌痛的首选，这是国际范围内的一致，并取得美国国家归纳癌症网络（NCCN）等权威机构的引荐，可是我国医用阿片当量耗费的国际排名仅为第 83 位，亚洲排名仅为第 19 位，我国癌痛的规范化医治仍然任重而道远。

影响癌痛镇痛医治的主要因素

癌痛患者未得到有用镇痛的原因来自两方面: 一是医务人员对癌痛医治注重不行, 对镇痛药物及辅佐用药常识缺少，底层医院医疗力气比较单薄，尤其是许多医师没有通过专门的训练，同上级医院存在必定程度上的差异，别的肿瘤内科以外的科室收治癌症病人之后对苦楚评价以及医治不注重; 二是患者、家族及社会缺少癌痛医治常识, 对阿片类药物的「成瘾性」过度忧虑。

癌痛镇痛计划

潘宏铭教授主张医师在遵从国家卫计委颁布的癌症苦楚医治规范、NCCN 攻略、ESMO 攻略有关成人癌痛要求根底上，对患者进行苦楚评价后依据苦楚程度，结合患者身体状况拟定单个化镇痛计划。

癌痛规范化医治的基本准则是: 

按阶梯用药: 应依据苦楚程度由轻到重挑选不同强度的镇痛药物。较轻的苦楚, 对日子影响不大, 应选用非阿片类镇痛药; 假如苦楚影响患者的正常日子, 但不剧烈, 可挑选第  可挑选第二阶梯弱阿片类药物。前两个阶梯的药物长时间运用对胃肠、凝血功用和肝、肾功用有必定影响。如苦楚到达剧烈程度, 使患者难以入眠时, 应运用强阿片类药物。不管哪一阶梯的医治, 都可一起加用辅佐性镇痛药物及防备不良反响的药物, 以添加镇痛作用, 削减药物的不良反响；

准时用药: 只要准时规则地运用镇痛药物, 才干坚持苦楚接连缓解。有些患者会呈现俄然剧烈苦楚, 可按前 24 h 总量的 10－20%，转换为短效硫酸吗啡或等效药物处理爆发痛 ；

口服给药: 应尽或许选用口服给药, 这样患者可以自行用药, 而不用依赖于医护人员。假如患者存在吞咽困难、操控不住地吐逆或胃肠梗阻时, 可以考虑给予芬太尼透皮贴剂。患者也可带着输注泵, 接连皮下输注镇痛药物；

 单个化给药: 单个间对镇痛药物的敏感度存在很大差异。同样是重度苦楚, 有的患者用 10 mg 吗啡控释片, 每日 2 次可以到达较好的镇痛作用, 而单个患者则需求每日 600 mg 的剂量才干很好镇痛。所以阿片类药物无抱负规范用药剂量，应当依据患者的病况, 运用满意剂量药物, 使苦楚得到缓解; 一起, 还应辨别是否有神经 病理性苦楚的性质, 考虑联合用药或许；

留意依据反响调整用药: 用药后应重复问询患者的镇痛作用和医治所带来的不良反响, 及时调整剂量并给予医治不良反响的药物, 最大极限地进步患者的日子质量。

癌痛医治的「三新」

榜首、新界说，指癌痛不是只让身心「遭受痛苦」，干涉要趁早；

第二、新进展，指清晰用药辅导，三阶梯给药仍是癌痛药物医治的根底；

第三、新办理，指加强门诊患者办理，多方协作一起进步患者日子质量。

为了有用、及时地防备、操控和消除苦楚，潘宏铭教授以为，癌痛医治应遵从及早医治和归纳医治的准则。特别是晚期恶性肿瘤患者的姑息医治，越早开端，患者生计获益越大。

其次，许多医师对癌痛医治的知道存在误区，癌症或许无法治好，可是在规范化医治的情况下，95% 以上的癌痛可以得到有用操控。怎么加强患者随访，怎么完善全程规范化办理，怎么安排起有用的癌痛医治团队，都是需求改善的方面。

肿瘤患者的办理触及方方面面，大到放疗、化疗计划的挑选，小到一日三餐的养分支撑都牵挂在医师心头。充沛阐释了肿瘤患者苦楚相关问题，潘宏铭教授在临床肿瘤养分的医治方面也表达自己的观点。

潘教授谈到，癌症患者的养分评价和养分医治相对于癌痛的医治和办理比较滞后，注重的程度相对缺少。据统计，晚期癌症患者 60-80% 是有养分危险或养分不良的，其份额与癌痛发生率类似，不容忽视。所以临床医护工作者需求加强 NRS 2002 的动态评价，假如有养分危险 NRS 2002 大于 3 分就要尽早开端养分的干涉。

现在，癌症病人的养分支撑办法有：口服、管饲、静脉（胃肠外养分疗法）

癌症病人运用养分支撑的养分成分包含动力（单糖、脂肪乳剂）、氮源（蛋白质、氨基酸）、维生素、电解质、微量元素、胰岛素、水分和某些特别氨基酸。

肿瘤医师应注重癌症患者的养分状况

潘宏铭教授一起着重，相对于癌痛的医治和办理，现在对癌症患者的养分危险筛查与评价、养分医治的注重程度相对缺少。自担任 CSCO 肿瘤养分医治专家委员会主委以来，咱们一直在推进肿瘤养分医治的训练及进行规范化的养分医治等。咱们也做了一些查询研讨，包含Ⅲ期大样本临床研讨来推进这个范畴的展开。

据统计，晚期癌症患者 60-80% 有养分危险或养分不良，其份额与癌痛发生率类似，不容忽视。所以癌症患者也要进行养分危险筛查与评价，最简略的养分危险筛查办法是 NRS 2002，对癌症患者的养分状况也要进行动态的评价，评价后假如有养分危险如 NRS 2002 ≥ 3 分就要开端进行养分干涉。

咱们十分着重癌症患者的三阶梯养分医治战略。

榜首阶梯：假如患者胃肠道功用杰出，尽量鼓舞患者经口服养分（包含饮食+口服养分弥补），假如无法经口服弥补养分，咱们着重运用管饲或空肠造瘘等办法；

第二阶梯：假如经肠内养分（经口摄入+管饲摄入）无法满意养分需求，需求加用弥补性肠外养分；

第三阶梯：假如患者肠内养分耐受差或兼并胃肠道功用不全，则需求给予完全性肠外养分。

养分危险筛查与评价，养分教育和膳食辅导要贯穿于养分医治的全过程，然后更好的为癌症患者效劳，进步他们的日子质量，进步癌症患者抗肿瘤医治的依从性，进步抗肿瘤医治的作用。咱们强烈呼吁应把养分医治作为抗肿瘤归纳医治的重要组成部分。