高血压患者病例 发个有意思的病例:奇怪的高血压患者
(原标题:高血压患者病例 发个有意思的病例:奇怪的高血压患者)
患者,47 岁,男性,由于「张口受限 3 天」在我院口腔科就诊,患者于 3 天前无显着诱因发病,无其它不适,俄然呈现张口困难,不能咀嚼,但无牙关紧闭、流涎等状况,宗族史中有一哥哥患有「高血压」。这个患者就诊后惯例查看发现:血压高达 260/140 mmHg, 但患者无头痛头晕症状,否定既往有「高血压」状况(从来没有丈量血压),遂考虑「高血压」收住心内科。
查体:血压 255/150 mmHg, 脉息 122 次/分,体温 37.5℃,肥壮体型,颞下颌关节无压痛和变形,心肺腹未发现反常,神经系统无病理反射。心电图:窦性心动过速,左心室肥厚,左房大。
问题:患者俄然呈现的高血压是什么原因构成的?下图是患者正在静滴硝酸甘油时的血压监督状况。这个患者来到病房后,经过查看,发现患者右手小指有外伤,经过问询,得知患者于 20 天前在田间耕地时,不小心被犁耙划伤,其时在门诊给予清创缝合,患者没有运用抗生素,也回绝肌注破伤风抗毒素,入院前 3 天,来门诊拆线后,发现部分感染,给予静滴头孢曲松钠医治,俄然呈现张口困难,不能咀嚼,进一步查看发现「高血压」收住院。
入院第二天,逐步呈现苦笑面庞,伸舌无力,四肢张力高,血压高达 260/140 mmHg, 因而,判定病况,为「破伤风」,给予破伤风抗毒素和当即清创处理,术中可见右手肿胀显着,右手指显着增粗,指腹皮肤和肌肉安排残缺,外表可见较多坏死安排及脓苔,重复冲刷,坚持创面打开,一起运用破伤风免疫球蛋白共 3 万单位肌注。运用镇定、口服降压药医治,血压于 1 周后降至 170/90 mmHg。
查了一下材料,人卫 7 版外科学 160 页这样介绍的:缺氧环境下,破伤风梭菌的芽孢发育为增殖体,敏捷繁衍发作许多外毒素,首要是痉挛毒素引起患者一系列临床症状和体征,破伤风毒素可阻断脊髓对交感神经的按捺,致使交感神经过度振奋,引起血压升高,心率增快,体温升高,自汗等。该病典型症状是在肌严峻性缩短基础上,阵发性激烈痉挛,一般先受影响的肌群是咀嚼肌,相应呈现的症状征象是:张口困难,然后呈现苦笑面庞,颈部强直等痉挛姿势。确诊首要根据临床体现。
鄙人还有个疑问,还请站友们多多赐教:破伤风导致的高血压是不是继发性高血压?有没有这么高的血压状况?有没有针对性有用地医治办法?
既往没有高血压病史今俄然呈现,考虑:
榜首,考虑有没有服用或许打针什么药物;
第二,嗜铬细胞瘤患者也能够有阵发性高血压,并且血压很高很高的体现,能够考虑做个辨别;
第三,他本来就是高血压患者,既往没有发现,未作医治,现在会不会俄然来个恶性高血压啥。
来自 zhjg9698的论坛回帖继发性高血压的原因中,有一类是由于颅内高压引起的。常见脑出血、脑梗死等。患者「俄然呈现张口困难,不能咀嚼」,神经系统疾病要扫除。
今日看高血压门诊,有一个患者诉突发头痛,走路有轻飘飘的感觉。血压 220/90 mmHg,急查头颅 CT,就是一个脑出血。20 多 ml 出血量。我还有一个经验,有一个外科主任的朋友 40 多岁,肥壮,喝酒时俄然头痛,急诊来我院,测血压 220/120 mmHg,急查头颅 CT,没问题。按高血压脑病降压医治,硝酸甘油静滴血压操控欠安,一向头痛,16 小时后复查 CT 就是一个脑出血。几 ml 出血量,但水肿显着,加上年青人反响大,又过了 10 几小时竟然呈现脑疝,急诊手术开颅。
因而咱们遇到血压短时刻显着增高,缩短压大于 180 mmHg 的都急查一个头颅 CT。该患者应该是神经系统疾病或许性大,特别是脑出血。
来自 liuguanghui80的论坛回帖患者虽然既往未曾丈量过血压,可是心电图提示左室肥壮,这就暗示高血压病史现已好久了,无从进一步考证。别的,患者有高血压疾病的宗族史,更证明了这一确诊。因而,从这一点来看,高血压有或许就是原发病。我看到有站友提及肾性高血压,没有看到肾功用,尿惯例等查看,因而还需求进一步的根据。
说到患者的病史,个人考虑需求从患者的主诉着手,以「张口受限」为主诉入院,才发现患者存在高血压。那么患者为什么会张口受限,考虑是否有外伤史?是否由于外伤导致破伤风?病史中未提及是否吞咽困难,饮水呛咳等症状,假如有的话能够进一步支撑。别的患者的体温在 37.5 度,不知道动态体温怎么?假如继续升高的话,能够进一步考虑感染要素的存在。患者以张口受限入院,还简单想到脑血管疾病,例如脑梗塞。由于患者无头痛头晕症状,故从症状上不支撑。是否存在吐逆、复视?别的,需求进一步行头颅 CT 清晰。总归,此类患者要留意病史,尤其是外伤史的问询。
留意患者生命体征及心电图的动态改动。留意查体,患者入院时并不存在神经体征的阳性体现,但随着病程的发展,不能扫除后边呈现阳性体征的或许,故留意神经系统的查看。防止误诊漏诊。
来自 xubch2005的论坛回帖首要,高血压是原发的或许性大仍是继发的或许性大?我以为,原发或许性大。理由:
1. 患者 47 岁。从流行病学视点看,大于 20 岁而小于 50 岁患者,首要考虑原发性高血压。
2. 患者有左房大。正所谓,积习沉舟非一日之功,引起左房的原因,不或许时一日之功。应该首要考虑原发性高血压。
当然,也不扫除患者近期有肾系疾病,引起其急性发作。并且,若有诱因的话,诱因一定在肾!
其次,现在怎么医治?对恶性高血压进行快速降压,这是有必要并且一定要做的。正如病案上,快速静滴硝酸甘油,就是正确的挑选。但怎么和下颌部的反常改动联络起来呢?如同,没有什么解剖学或是生理学或是临床经验,可供咱们参阅。
来自 liudarling的论坛回帖突发的张口困难,伴血压增高。
1. 神经系统查体要细心,颅神经受损的体征,有没有脑卒中的问题?动脉瘤的问题?(是压榨?仍是出血?)头部 CT 该做一下,必要时头部血管的 CTA。
2. 血压操控欠好,降压的药物剂量够不够?药物挑选上,是该用降动脉压为主的药物吧?
3. 继发性高血压是该扫除,要行相关查看。
来自 yjb5200120的论坛回帖这个病例很杂乱,细心考虑,很难判定。
1. 原发性高血压。由于左心室肥厚,左房大,支撑原发性高血压 。2. 脑出血。主管本体感觉的三叉神经中脑核承受来自下颚的本体感觉信息,投射到三叉神经运动核,来调理下颚反 射, 患者假如长时刻高血压构成该部位有局限性出血,可导致高血压,张口困难,吸收热引起低热。
3. 系统性血管炎(1) 张口困难.(2)血压高(3)体温 37.5 C 查体假定阴性的话,这个患者高度置疑系统性血管炎导致的血压高和张口困难. 体温升高。
4. 肥壮体型,颞下颌关节无压痛和变形,所以不考虑甲亢和颞下颌关节病变。
5. 嗜铬细胞瘤?
6. 原发性醛固酮增多导致低钾性麻木?发热,无其他部位症状。故扫除。
「张口困难」定位:咀嚼肌-神经肌肉接头-颞下颌关节-三叉神经-三叉神经核。
定性:肌病,低钾。其他不支撑,扫除。MG 同上,扫除。颞下颌关节:无压痛,扫除。三叉神经炎:能够,与高血压无关,扫除 。脑干脑炎:发热支撑,无其他神经科体征,扫除。MND:能够张口困难,无其他根据,与血压无关,扫除。桥小脑角肿瘤:张口困难+颅内压高导致高血压,能够,但不或许没有其他神经科体征,暂扫除。无果。
终究考虑破伤风,等待完善的病历材料和成果。
来自 sumingyang的论坛回帖仍首要考虑继发性高血压确诊!
1. 年纪 47 岁,血压如此之高,存在脏器危害改动,患者却无任何症状,阐明其高血压时刻较长,从较早年纪即呈现,且缓慢添加所形成的。
2. 其哥患高血压病,并不能阐明他为原发性高血压,结締安排疾病也可导致。
3. 张口困难,不能咀嚼结合体温升高,不能扫除结締安排疾病如硬皮病、动脉炎等。患者无外伤史、拔牙史等,破伤风能够扫除。
来自 Islands的论坛回帖病史特色:
1、张口困难 3 天、体温 37.5°C、高血压 260/150 mmHg、硝酸甘油效果欠佳、心电图心肌肥厚、左房大。
一、「张口受限」导致「高血压或高血压加剧」或两者一起呈现:I、颅脑感染;II、其他感染:菌痢、破伤风等等。
二、「高血压」导致「张口受限」:I、原发性高血压导致:有宗族史,加上本来或许存在潜在的颅内疾病,如动脉瘤或变形等,致使血压高诱发。II、继发性高血压导致:同 I 剖析,继发性高血压常见有肾性,嗜咯细胞瘤、原醛等内分泌性,多发性大动脉炎、主动脉缩窄等。
其间联络有较多的连锁,就上述病史,确诊有点难啊。
原发性高血压要扫除继发性要素才干下确诊,继发性高血压占 5%——10% 左右。
继发性高血压:
⑴ 肾本质病变:该患者有没有肾炎相关病史?肾功用危害、尿查看改动不详;
⑵ 肾动脉狭隘:查体是否有血管杂音?B 超、CT 清晰;
⑶ 嗜铬细胞瘤:阵发血压升高、心动过速、苍白、出汗等;
⑷ 原发性醛固酮增多症:有低血钾变现;
⑸ 库欣归纳症:肥壮,查血皮质醇水平,24 小时尿游离皮质醇(UFC)或 17-羟类固醇(17-OHCS),CT、B 超等;
⑹ 主动脉缩窄:上肢血压高、下肢不高、血管杂音,CT 查看清晰;
根据楼主供给病史,假如没有其他更多阳性体征,结合心电图体现,考虑原发性高血压或许性大。张口受限应该与高血压的联络不大,三叉神经炎?
患者中年男性,起病急,病程短,无显着诱因呈现「张口困难 3 天」入院,无牙关紧闭、流涎,无头昏头痛等症状。既往否定高血压病史 (患者从来没有查过血压)。家中哥哥患有高血压。查体:血压 255/150 mmHg, 脉息 122 次/分,体温 37.5℃,肥壮体型,颞下颌关节无压痛和变形,心肺腹未发现反常,神经系统无病理反射。辅佐查看:心电图示窦性心动过速,左心室肥厚,左房大。
开端确诊:嗜铬细胞瘤
根据:患者俄然血压升高,一起脉息快,硝酸甘油效果欠好。可查血尿儿茶酚胺或许 VMA,可做超声,CT,等查看
辨别确诊:原发性高血压 患者为中年男性,肥壮,从来没查过血压,有高血压宗族史,ECG 示左心室肥厚,左房大。
患者俄然呈现张口困难或许是血压俄然升高引起脑部血管、神经问题吧。
首要必定需求总结病史捏。
1.47 岁男性患者,2.「张口受限三天」入院,3. 既往病史不详,有一哥哥患有高血压病,4. 入院查体:BP 260/140 mmHg,p122bpm,T37.5℃。肥壮体型。颞下颌关节无压痛和变形。张口受限。心肺腹未发现反常。神经系统无病理反射。5. 入院辅检:心电图:窦性心动过速,左心室肥厚,左房大。
结合患者病史,患者高血压确诊清晰,结合宗族史及患者年纪考虑原发性高血压或许性大,患者心电图也支撑高血压确诊。由于患者入院体温稍高,h 患者也有多发性脉管炎或许。要扫除患者继发性高血压或许,能够完善相关辅佐查看如:双肾及肾动脉肾上腺彩超,也能够行肾动脉造影,扫除动脉炎,肾动脉狭隘或许;可行醛固酮、血管严峻素、血儿茶酚胺等查看,扫除原醛、嗜铬细胞瘤或许。患者低热兼并张口困难,还需求扫除风湿性颞下颌关节炎或许,痛苦影响亦可使患者血压升高。此外张口困难,考虑现在颅脑部肿瘤或许不能扫除,主张 CT 或许 MRI 查看清晰。记住园子里曾有一个很好的病历,是一个二十来岁的年青男性患者,外伤后张口受限,后来予抗炎医治症状无缓解,颅脑 CT 仍是 MRI 发现鼻咽部占位性病变。有患者考虑破伤风,但患者没有外伤史,没有其他肌张力改动症状,无咀嚼妨碍,均不支撑该确诊。开端我还考虑患者是不是高血压兼并周围性面瘫,由于前段时刻接诊一患者也是眼睑不能闭合、口角倾斜伴流涎,血压也为此高达 220/120 mmHg,但查了下,周围性面神经麻木常引起同侧悉数面子肌瘫痪,有贝尔氏征。
考虑继发性高血压并发脑出血
1. 年纪 47 岁,血压如此之高,存在脏器危害改动,患者却无任何症状,阐明其高血压时刻较长。
2. 其哥患高血压病,并不能阐明他为原发性高血压,结締安排疾病也可导 张口困难,不能咀嚼,考虑出血性脑血管病神经系统症状
3. 结合体温升高,考虑出血性脑血管病吸收热。
4. 应该查头颅 CT,确诊后相关医治;然后对肾及肾上腺进行镜像学查看。
破伤风能够解说张口困难 3 天,体温 37.5 度,可是欠好解说血压高、心率快,并且患者并非牙关紧闭,不过现在似无切当根据在外破伤风,并且考虑到破伤风的危险和医治获益,仍是应该准备抢救办法。
周围性面瘫假如仅仅单侧瘫或许张口偏斜更合理一些,应不至于张口困难(纯属估测,没有经验);要说双侧一起都只瘫到张口那一点而其他任何部分都不劳累,又未免太巧了,同理可用于血管事情。能够做相应印象学查看在外。
别的关于高血压,应该不是俄然呈现,仅仅俄然发现。首要理由:患者对高血压耐受较好,假如俄然发作的高血压到达这个程度,就算壮年男性耐受力强,症状仍是嫌少了一点——相比之下在医治中呈现低血压症状的或许性或许更大;左室肥厚契合高心病代偿体现——期望在降压的一起维护心脏应该是运用硝酸甘油的理由之一吧,一起也阐明高血压的时刻也不至于好久。趁便说,有中文文献说硝酸甘油和硝普钠降压效能近似,不知临床上是否这样。
不管患者的高血压傍边有无继发要素,原发性高血压存在的或许性都很大:男性,年纪不小,阳性宗族史,肥壮体型,高盐饮食(大大都中国人都是),喝酒状况不明,既往没有量过血压。假如尔后排查一遍找不到继发原因,那么根据界说,就按原发高血压处理。
比较介意的是硝酸甘油无效。硝酸酯作为 NO 供体,效果于血管滑润肌直接扩血管,大大都状况都应该是有用的。无效的话:(1)在外硝酸酯耐药,不知摄影片时用了多久,用法是怎样的。书上说假如是的话能够选用间歇疗法,弥补巯基供体(N 乙酰半胱氨酸或蛋氨酸),联合 ACEI 阻断 RAAS——但想来在 LZ 那里应该不会出这种错。(2)或许是患者现已把内源性 NO 用到极致,没有继续代偿的潜力了?(3)在外容量过多,塑料输液器吸附等。(4)基因突变。(5)回到比较「正常」的思路:考虑存在没有免除的儿茶酚胺或肾素等缩血管的神经内分泌激活,首要指向继发高血压。横竖一个一个查继发性高血压的原因还需求点时刻,假如没有忌讳,能够考虑先加用 ACEI/ARB、阿尔法阻滞剂之类试试看?
看了这么多大侠的定见,谈谈自己的观点:
1. 根据患者病史,及仅有的心电图能够确诊原发性高血压,但患者硝酸甘油降压效果差,需考虑继发性等原因。
2. 继发性:肾本质性的,患者既往有无肾脏疾病,有无糖尿病史,糖尿病肾病引起肾本质性高血压及单一神经病变,影响面神经的颊支能够解说「张口受限」;肾血管性高血压、原醛、嗜铬瘤等能够待相关查看完善后予以扫除;皮质醇增多症,患者肥壮是否向心性,需完善查看;主动脉缩窄。
3. 高血压和「张口受限」是否有联络?患者有无外伤史?药物运用史?
最首要仍是看患者的查看成果,首要考虑继发性的:糖尿病兼并高血压?库欣归纳症?
病史特色:
1. 中年男性,急性起病;
2. 因「张口受限 3 天」就诊,患者于 3 天前无显着诱因呈现张口困难,不能咀嚼,无其他不适主诉;
3. 既往否定高血压病病史,宗族史中有一哥哥患有「高血压」。
4. 查体:查体:血压 255/150 mmHg, 脉息 122 次/分,体温 37.5℃,肥壮体型,颞下颌关节无压痛和变形,心肺腹未发现反常,神经系统无病理反射。心电图:窦性心动过速,左心室肥厚,左房大。
开端确诊:1. 嗜铬细胞瘤;2. 皮肌炎?
确诊根据:患者的因「张口受限」入院,却已难以操控的高血压为首要体现;就「高血压」剖析,患者血压继续高值,硝酸甘油操控效果欠安,且心律可高达 180/分钟,考虑嗜铬细胞瘤或许,体温 37.5 能够了解为,高浓度儿茶酚胺使产热添加所形成的;就「张口受限」剖析,由于患者神经系统未发现反常,考虑是肌肉问题,或许是肌炎或许低钾所形成的的肌麻木,但假如是低钾所形成的的肌麻木一般会累积全身,患者仅呈现咀嚼肌的活动妨碍考虑肌炎。 既往已有报导关于 继发于嗜铬细胞瘤的皮肌炎,所以考虑该病或许。辨别确诊:考虑血压如此之高,操控欠安,但患者临床无神经系统不适主诉所以考虑肾源性或许性大:1. 肾性高血压;2. 肾动脉狭隘;3. 异位嗜铬细胞瘤(长在咀嚼肌?)
来自 SZ 黄师兄的论坛回帖硝酸甘油应该是冠心病急救用药最好,归于降脂和扩张心脏冠脉的药,并且剂量个性化特色显着,为什么不必惯例降压药呢?硝酸甘油(nitroglycerin)是硝酸的有机化合物制剂。此外还有亚硝酸酯,习惯上总称亚硝酸类。临床上早就用作心疼痛的医治,后又用于心功用不全的医治和操控性降压。
(1)药理效果 硝酸甘油作为前药(prodrug)在滑润肌细胞及血管内皮细胞中被生物降解发作 NO,经过 NO 而起效果。一般以为 NO 由血管内皮细胞中的 L—精氨酸—NO 组成途径发作,并从内皮细胞弥散到血管滑润肌细胞,在其间它能激活鸟苷酸环化酶(GC),添加细胞内 CGMP 的含量,激活 CGMP 依赖性蛋白激酶,下降胞浆中 Ca2+浓度,促肌球蛋白轻链去磷酸化,而松懈滑润肌。尤其是血管滑润肌。一般对静脉容量血管的扩张效果强于对微动脉阻力血管。因而效果以下降心脏前负荷为主,左心室充盈压可有大幅度的下降,心排血量、每搏量及总周围血管阻力可很少改动,心肌耗氧则削减。用量添加可引起动脉压下降,反射性地引起心动过速。此药对其他器官滑润肌也有松懈效果,一般效果时刻短,实际意义不大。以往以为硝酸甘油抗心疼痛效果是药物引起冠状血管扩张,现知并非如此,而是该药减低心肌耗氧量,康复心肌对氧的供需平衡。硝酸甘油首要扩张静脉,削减回心血量,因而下降心室的充盈压和减小舒张晚期容积。由于心肌耗氧量与舒张晚期容积有关,削减舒张晚期容积就可下降的耗氧量。在心疼痛心肌缺血时,左心室舒张晚期压力或容积是添加的,这不只按捺血流流向缺血区的心壁内层,并且阻止血液流过侧支循环。由于硝酸甘油使左心室舒张晚期压力和室壁张力下降,有利于血流从心外膜和侧支向缺血区的心内膜下区活动。心内膜下区是缺血时最易受损的部位。正常人运用硝酸甘油后心肌耗氧量常添加,而心疼痛者则相反,这是其发挥医治效果的首要要素。大都作者以为心肌梗死患者运用硝酸甘油,可使心肌缺血的规模有所缩小,并能改进左心室功用。因而在冠状动脉病变和心肌梗死患者,应选用硝酸甘油而少选用硝普钠。急性或缓慢心功用不全患者用药后,肺静脉和周围静脉压均下降,大都患者在引起肺动脉压和肺血管阻力下降的一起,动脉压仅轻度下降。周围动脉血管阻力、心排血量和每搏量则随患者的详细状况而异。患者左心室充盈压在正惯例模者,心排血量和每搏量可无改动;假如用药后引起左心室充盈压或肺毛细血管楔压显着低于正常,则心排血量下降,引起低血压和反射性心动过速。心功用不全伴充盈压增高的病员,用药后左心室充盈压下降,只需仍在适合规模,心排血量常显着添加,使呼吸困难和肺水肿症状改进。
(2)体内进程 药物口服后,可在胃肠道吸收,但经肝脏敏捷损坏而失效,因而到达全身血液循环中的该药浓度较低。经舌下、皮肤或静脉给药后,硝酸甘油在肝内敏捷代谢,在谷胱甘肽硝酸酯还原酶催化下进行部分脱硝酸化,发作 1,3 和 1,2 甘油二硝酸酯,甘油单硝酸酯和有机硝酸酯。由于药物在体内再散布和快速由肝脏代谢,药物半衰期仅 2 分钟。患者有或许对硝酸甘油发作耐药性。硝酸甘油首要与血管滑润肌膜上的巯基(—SH)反响,构成二硫化合物及开释出无机硝酸盐。已发现在耐药性患者的安排中的硫基团削减。硝酸甘油代谢后发作亚硝酸根离子(NO2-)能敏捷使血红蛋白氧化成高铁红蛋白,而呈现高铁血红蛋白血症,这或许是硝酸甘油的中毒原因;硝酸根离子(NO3-)则在高浓度时才有此效果。由于该药首要在肝内代谢,严峻肝病患者此药应慎用。
(3)临床运用 ① 操控性降压 硝酸甘油用于手术期间操控性降压,一般用 0.01% 药液静脉滴注。开端滴速 1 μg(kg•min),调查效应,调理滴速,一般达 3~6 μg(kg•min)就能使血压降至所期望的水平。停药后血压上升较硝普钠略慢。硝酸甘油与硝普钠使缩短压下降根本持平,但硝普钠降压舒张压则较硝酸甘油显着,标明硝酸甘油降压时心肌可坚持较高的灌注压,有利于心肌血供。硝酸甘油降压时会引起颅内压升高,特别在颅内高压的患者,除非预先采取了操控颅内高压的办法,不然应在脑膜切开后才开端降压。青壮年患者用硝酸甘油降压,有时会有困难,常需加用其他麻醉药如氟、恩氟烷、异氟烷等。②心功用不全、心肌梗死 硝酸甘油已广泛用于冠状动脉旁路手术期间防备和医治高血压发作和心肌氧耗量的添加,缓慢心力衰竭和急性心肌梗死所形成的的心功用不全,以及体外循环心内直视手术后心源性休克等。一般以 0.25 μg(kg•min)开端,直至 1 μg(kg•min),可到达抱负的医治效果。心功用差的患者用量一般较心功用杰出者为大。总归,硝酸甘油静脉用药具有以下长处:剂量简单调理;较少发作血压过低,即便发作,减慢滴注速度和加速输液可很快纠正;心率不变或仅有轻度增快;根本没有毒性。硝酸甘油的临床制剂许多,运用各有特色。硝酸甘油舌下给药 0.3~0.6 mg 后,2~3 分钟即显效,继续约半小时。硝酸甘油软膏敷在胸腹部或四肢皮肤,药物经皮肤吸收发挥效果,可用来防备冠心患者心疼痛的发作和夜间阵发性呼吸困难。硝酸甘油缓释贴片(5~30 mg)运用更为便利,且效果时刻长达 8~12 小时。手术前贴用可防止冠心患者麻醉和手术期间血压升高以及心肌缺血、缺氧的发作。
来自 夏的生辰的论坛回帖一、一些病史特色:
1、中年男性;
2、主诉:「张口受限 3 天」就诊,俄然呈现张口困难,不能咀嚼,无其它不适。就诊时发现血压高达 260/140 mmHg。
3、既往:否定特别病史。其哥患有「高血压」。
4、体检:血压 255/150 mmHg, 脉息 122 次/分,体温 37.5℃,肥壮体型,颞下颌关节无压痛和变形,余可。
5、辅检:心电图:窦性心动过速,左心室肥厚,左房大。
二、患者俄然呈现的高血压是什么原因构成的?
从上述的病史中,咱们能够看到患者重要的特色:恶性高血压、窦速、俄然的张口困难。这三点是否能够用一元论解说,个人也来做个猜想:
1、关于「俄然张口困难」的考虑:患者仅是张口困难,不能咀嚼,没有其他如颞下颌关节阳性发现题。不知患者有没有吞咽困难、呛水、发音困难/味觉和面部感觉受损等体现?个人以为病变劳累能够开端定位在咀嚼肌群,该肌群受三叉神经的咀嚼肌神经分配(在颅外才分出来的)。是分配的神经遭到压榨(如颅外的肿瘤、血管瘤)?是该肌群自身的肌病(如肌张力妨碍、肌无力)?继发的肌病(如破伤风,其实支撑点如同不多)?
2、关于「恶性高血压、窦速」的考虑: 255/150 mmHg 这样的血压,患者不一定就有症状,从这点也阐明患者的血压已有很长一段时刻了,阐明是继续性、逐步升高的进程,ECG 提示左室高电压也是一种提示,当然心超看室壁厚度状况更好些。而短期的急进性恶性高血压,患者的脑部症状会比较显着的。 假如患者的窦速是在安静状况下的,那么恶性高血压和窦速是否或许有联络? 说是嗜铬细胞瘤,还不能很好解说这些症状,呈现心动过速者以开释肾上腺素为主,一般患者还应伴有多汗、皮肤潮红、消瘦等体现。
当然,有宗族史,这么高的血压,必定需求先找继发性要素:原醛、cushing 等相对嗜比较好查的(该患者也不像);肾性也简单确诊(肾功、肾血管 B 超)。个人觉得要点筛查的仍是嗜铬细胞瘤、大动脉狭隘(先测四肢动脉)。
3、恶性高血压、窦速、俄然的张口困难三者是否能够一元论解说?:是颈部或颅底的嗜铬细胞瘤(宗族性嗜铬细胞?)(或其他肿块)压榨神经(颅内肿瘤压榨还应有感觉功用妨碍等)?仍是恶性高血压引起颈动脉分支动脉瘤压榨神经?
显着需求心内、神内乃至口腔几个科室的帮忙。头颈部薄层 CT 或 MRI/MRA 是需求的。或许需做大脑动脉 DSA。如是动脉瘤,则需求紧迫操控好血压。其他则可逐步降压(不宜降压过快),最好先用 CCB(佩尔地平或拜新同)、静脉有硝普纳(个人不太喜爱用硝甘来降压)。BB、ACEI 等可影响 VMA 等血、尿标本,待标本搜集万后再运用。
患者,47 岁,男性,由于「张口受限 3 天」在我院口腔科就诊,患者于 3 天前无显着诱因发病,无其它不适,俄然呈现张口困难,不能咀嚼,但无牙关紧闭、流涎等状况,宗族史中有一哥哥患有「高血压」。这个患者就诊后惯例查看发现:血压高达 260/140 mmHg, 但患者无头痛头晕症状,否定既往有「高血压」状况(从来没有丈量血压),遂考虑「高血压」收住心内科。查体:血压 255/150 mmHg, 脉息 122 次/分,体温 37.5℃,肥壮体型,颞下颌关节无压痛和变形,心肺腹未发现反常,神经系统无病理反射。心电图:窦性心动过速,左心室肥厚,左房大。
假定楼主没说到的体检及辅检为阴性:
1. 关于高血压:宗族史中有一哥哥患有「高血压」,血压 255/150 mmHg,但患者无头痛头晕症状,否定既往有「高血压」状况(从来没有丈量血压),心电图:窦性心动过速,左心室肥厚,左房大。
1)有高血压宗族史;
2)血压缓慢升高,不是本次发病俄然所形成的,现已呈现心肌重构;
3)肥壮体型。
考虑为缓进行高血压。
2. 关于张口困难 :首要,考虑张口困难与血压高有关 那么呈现这种状况最简单想到的就是脑血管疾病所形成的,还有也有或许是张口困难加剧了血压的升高,可是患者无头昏头晕,阐明血压没有俄然升高。故血压升高所形成的张口困难或许性大。详细什么疾病应归纳考虑。其次,张口困难与血压升高无关。那正的话,或许的疾病就有许多。可是从一元论的视点考虑,后一种的或许性小,首要考虑前一种或许。
3. 关于 37.5℃:相同考虑低热与血压,可张口困是否有关。或许为吸收热,也或许为血管炎引起的,也有或许与感染有关。
4. 关于硝酸甘油降压不抱负自己的药理不是很好,不乱说话。
总归,感觉这个人比较像是原发性高血压,引起脑血管病变,继之颅内压增高,硝酸甘油降压效果不抱负,呈现有吸收热。
心肌现已代偿性肥厚,考虑高血压现已很长时刻了。要先在外继发性高血压。
1、原发性醛固酮增多症 多伴有低钾 肌无力 张口困难是不是由于低钾引起的 要行电解质查看 血、尿醛固酮查看 肾上腺超声 CT 。
2、睡觉呼吸暂停归纳症能够兼并难治性高血压,有无打鼾症状等 如有相关症状行多导睡觉图监测 张口磨难也或许是神经精神症状 头颅 CT 或是核磁查看。
3、肾脏疾患 肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化、大动脉炎等构成双侧或是单侧血管狭隘 超声查看或是造影。
4、嗜鉻细胞瘤 多是阵发性的高血压、心悸、出汗、头疼等症状 此患者根本无什么症状 看似关于长时刻高血压很习惯 此病暂不考虑 如有条件能够扫除一下。
5、多发性大动脉炎,测四肢血压。
尽早清晰确诊,重要的是针对病因医治。 活跃降压医治 患者静点硝酸甘油效果欠安 硝酸甘油首要扩张静脉和冠状动脉 可换用硝普钠扩张动静脉是不是效果更好些 。利尿剂在监测电解质和血压的状况下。患者张口困难,服药没问题的话,能够运用联合降压医治。
疑似确诊:继发性高血压、肾血管性高血压 。
肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉骨干或分支狭隘引起的高血压。常见病因有多发性大动脉炎,肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化,前两者首要见于青少年,后者见于老年人。肾血管性高血压的发作是由于肾血管狭隘,导致肾脏缺血,激活 RAAS。前期免除狭隘,可使血压康复正常;后期免除狭隘,由于现已有高血压保持机制参加或肾功用减退,血压也不能康复正常。凡发展敏捷或俄然加剧的高血压,均应置疑本症。本症大多有舒张压中、重度升高,体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音。大剂量快速静脉肾盂造影、多普勒超声、放射性核素肾图有助于确诊,肾动脉造影可清晰确诊并供给详细狭隘部位。
辨别:
1. 肾本质性高血压。包含急、缓慢肾小球肾炎,糖尿病性肾病、缓慢肾盂肾炎,多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压,是最常见的继发性高血压。一切肾脏疾病在终晚期肾病阶段 80%~90% 以上有高血压。患者无相关症状。
2. 主动脉缩窄。主动脉缩窄大都为先天分,少量是多发性大动脉炎所形成的。临床体现为上臂血压增高,而下肢血压不高或下降。在肩脚间区、胸骨旁、腋部有侧支循环的动脉息动和杂音,腹部听诊有血管杂音。胸部 X 线查看可见肋骨受侧支动脉腐蚀引起的切迹。主动脉造影可判定确诊。医治首要选用介入扩张支架植入或血管手术办法。
3. 嗜咯细胞瘤导致的高血压典型的发作体现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面无人色。在发作期间可测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产品 3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA),如有显着增高,提示嗜铬细胞瘤。超声、放射性核素、CT 或磁共振等可作定位确诊。
4. 原发性高血压:患者无高血压史。
感染和高血压的联络:感染能够引起血压升高,这现已在动物研讨中得到证明,行将炎症介质(如 CRP)导入动物体内能够使血压升高。在人体,也能调查到感染升高血压的效应,有研讨发现他汀类药物具有协同降压效果,一个解说就是他汀的抗炎效果。炎症对血压的影响或许是经过危害血管内皮细胞功用来起效果。再是,感染也是一种应激事情,能够激活交感神经系统,也是高血压发作机制的一个方面。感染和高血压的联络如同在近几年来正才逐步遭到重视。
而感染导致的高血压是不是继发性高血压? 欠好说。至少个人翻遍了手头上一切有关高血压的书本,没有发现清晰说感染是继发性高血压的病因(除了脑干感染)。个人了解,关于继发性高血压病因的疾病来说,一般在发现或医治之前,大都是缓慢起病的进程或是先天存在,一般是长时刻继续存在并可逐步发展的,在继发要素得到消除后,患者的血压就会康复正常而不需求降压药物医治。关于感染来说,来得太快,继续时刻短。 倒能够这样说,感染是高血压患者血压动摇的原因之一。
回过来,再看这位患者:患者在这次感染之前,就应该患有多年高血压了,并且现在或许已到 3 级水平,也没有正规的医治。由于急性的高血压是不会引起心室重构导致心室肥厚的。前面也说到,该患者应做个心脏超声,发现左室肥厚,就能够证明这点。
就是感染引起的血压升高,如是原为血压正常的人,不或许急进引起超越 200 mmHg 这么高的血压而没有靶器官急性危害症状的(急进型高血压的体现)。破伤风在这次这么高的高血压中究竟起到多大的效果,能够经过另一方面的验证:在证明破伤风彻底操控后,患者停用降压药 5 个半衰期,再来看看患者血压的凹凸;不过要考虑停药后血压反弹的结果。再就是,破伤风彻底操控后,患者的血压仍需多种降压药物操控,也阐明本来就有高血压。
一、张口困难:
1. 肌肉病变:首要想到的是破伤风,破伤风最典型的体现就是张口困难,并且还能够引交感神经振奋,而有血压升高、心率增快、体温升高的体现。可是破伤风一般有前驱症状如全身乏力、头晕、头痛、部分肌肉发紧、反射亢进,并且已然「张口困难」已有 3 天,就应该呈现全身其他肌肉的痉挛强直,而患者除了「张口困难」无其他不适,所以破伤风或许性不大。而低钾所形成的肌无力多以下肢为重,单纯张口困难的罕见,可根本扫除。重症肌无力也很少体现为单纯的张口困难,并且患者没有晨轻幕重的体现,也可根本扫除。
2. 关节骨骼病变:患者颞下颌关节无压痛和变形,可扫除骨折、颞下颌关节炎、口腔颌面部空隙感染等。
3. 血管和神经病变:患者张口困难,但无其他不适,无流涎,神经系统无病理反射,虽然血压很高,可是根本上能够扫除脑血管意外。动脉炎能够导致张口困难、发热、高血压,需求考虑。糖尿病能够引起神经病变,而原发性高血压和许多内分泌激发性高血压都兼并糖尿病,需求考虑。
二、高血压:
1. 从心电图提示左心室肥厚,左房大看,患者的高血压应该有较长时刻了,不是这一次俄然呈现血压增高。
患者血压高,心率较快,低热,对硝酸甘油不灵敏,虽然体型肥壮,需首要考虑嗜铬细胞瘤。但甲亢、库欣归纳征、原醛、动脉炎亦不能扫除。患者有高血压宗族史,也有原发性高血压或许。
原帖地址:http://www.dxy.cn/bbs/topic/14535745