肌骨超声临床应用 肺超声的临床应用进展

(原标题:肌骨超声临床应用 肺超声的临床应用进展)

因超声波无法穿透充溢气体的肺脏和骨性胸廓对声波的反射使胸膜下正常肺本质无法显像，肺部一向被以为是超声禁区。可是，受损肺脏的肺泡和间质充气、含水量的改动所发作的一些超声印象及伪影，使肺超声查看成为或许Ⅲ。近年来经胸壁超声查看肺和胸膜病变的价值被从头点评。因为床旁X线的低敏感性和重症患者搬运到CT室的困难和危险，且传统的X线和CT不能实时监测疾病的开展和转归，床旁肺超声对危重症患者心肺状况的评价及实时监测显得特别有价值。有研讨以为能够惯例运用及削减乃至代替传统放射学查看。本文就肺超声的基本原则、征象和临床运用作一总述。

1 肺超声基本原则及征象

1.1基本原则 ①简略的二维超声设备均合适肺部查看；②肺脏是气与水的紧密结合体，简直一切病变都随同气与水的彼此消长；③大多数急性肺部病变都接近外周并累及胸膜，一切超声征象都起自胸膜线；④肺超声征象多是根据对伪影的剖析；⑤从出世到逝世肺脏一向不停地随呼吸运动，肺超声多为动态征象。

1.2仪器要求及查看关键 现在临床运用的超声设备分辨率均合适于肺和胸膜的查看。常用实时的B型和时刻一运动的M型两种超声形式。B型由线阵换能器扫描一个解剖平面并显现二维图画，M型记载朝探头方向来回运动的结构图画。如放置心电图6个电极方位那样严厉限制查看时探头放置方位，可添加成果判读的可重复性和缩短查看时刻。探头频率挑选决定于病变方位的深度和患者的体质量指数。高频线性探头（7.5～10 MHz）合适查看表浅的胸膜及胸膜下病变，低频凸性探头（2～5 MHz）能供给很好的分辨率，合适较深部的病变和体型肥壮者。探头应一直垂直于胸壁，选用直接肋空隙法纵向扫描，横向扫查时探头细微的移动会引起图画较大的改动。

1.3肺超声查看体位及过程

1.3.1体位经胸壁肺超声查看可在仰卧、半卧、侧卧、俯卧位及座位时进行。因为肩胛骨的遮挡，上背部无法进行趟声查看。用低频线性或凸性探头以肝、脾作透声窗定位膈肌并调查肺底部。膈肌的定位能够差异胸、腹水及肺泡实变与腹腔脏器。

1.3.2过程①仰卧位的前胸壁；②腋中线前后的侧胸壁；③后胸壁。机械通气或外伤性危重患者往往是仰卧位，若用9 cm×10 mm×12 mm的微型凸性探头查看其背部，可在患者作最小搬动时得到最多的超声信息。轻症患者侧身或座位以体系地查看后胸壁，体系超声查看可获得相似胸部CT查看的作用。

1.4肺超声正常解剖 相对于充气肺脏的脏、壁层胸膜的强高回声线即为胸膜线，长度约2.5 cm，与上0.5 cm处相邻肋骨（约2 cm长高回声线，距离2 cm）构成蝙蝠样图画称蝙蝠征。胸膜线上0.5～1 cm处置别为皮下安排和肋间肌肉。

1.5 正常征象

1.5.1 A线 B型超声下多条与胸膜线平行的高回声伪影称为A线。正常胸膜下充溢气体的肺安排或气胸时胸膜腔内空气阻挠了超声波穿透，胸壁软安排和充气肺外表的强反射构成A线，其深度是皮肤和胸膜线间距离的数倍。前胸壁扫查到A线提示肺动脉堵塞压≤18 mm Hg，特异性为93%，敏感性为50%，阳性猜测值为97。

1.5.2肺滑动征 实时B型图画中可见脏、壁层胸膜随呼吸运动彼此滑动，这种正常运动称为肺滑动征。M型超声肋骨下0.5 cm可见高回声线随呼吸朝探头方向来回运动。

1.5.3海岸征M型超声胸膜线上的平行线代表相对固定不动的胸壁，其下沙粒状图画代表正常的肺本质称海岸征，为肺正常动态征象。

1.6反常征象

1.6.1 B线或彗尾征 彗尾征发作于一个物质和其周围物质之间的声阻抗差异比较显著时，能够单条或多条呈现，限制或弥散于整个前胸壁。单条彗尾征称b线，两条称bb线.b线或许发作于叶间裂，bb线亦或许无临床意义。至少3条垂直于胸膜线的高回声线称为B线（以B+标明）。B线呈7个特征：彗尾征；起自胸膜线；高回声；镭射样；不衰减、直达屏幕边际；擦掉A线；随肺滑动一同运动。B线的数量取决于肺通气丢失程度，其回声强度随吸气运动添加。B线之间的均匀距离可由线性和凸性探头丈量，这一距离包含重要的临床信息。距离≤3 mm的多条B线（称B3线）与肺CT毛玻璃影相关，其变异较少见。伪影距离大约7 mm（称B7线）提示小叶距离增厚。胸膜下的小叶距离厚度约0.10～0.15 mm，大部分小于超声分辨率（约1 mm），故正常情况下多为肺泡内气体强回声所包绕而不能显现。当小叶距离增厚时，与周围肺泡内气体的声阻抗差异增大，然后构成B7线。前胸壁均可见B线为弥漫性，单个部位扫查到为限制性肺泡间质综合征。肺部分炎症、间质疤痕及乳腺癌放疗后可在部分胸壁扫查到B线。侧胸壁扫查到而前胸壁未见B线或许是肺炎或中度m流动力性肺水肿。后胸壁扫查到B线提示重力依靠性肺水堆集，长期卧床患者后胸壁未扫查到B线或许提示血容量缺乏。28%正常人在第11～12肋空隙（膈肌上方）可见限制性B线。

1.6.2 肺点 肺点是确诊局灶性气胸的特别超声征象，B型和M型都能检测到。呼气阶段气胸形式（B型超声下A线伴肺滑动征的消失、M型超声下的水平形式）俄然代替吸气阶段正常形式（B型超声下肺滑动征或病态的彗尾征、M型超声下的沙粒形式）的临界点称为肺点。为确定局灶性气胸的确诊，超声查看应扩展到外侧胸壁来定位肺点。

1.6.3肺搏动 肺搏动是完全性肺不张前期，动态、确诊性的征象。正常条件下呼吸时两层胸膜的滑动阻碍了M型超声调查心脏活动引起的胸膜线的轰动。当主支气管堵塞或单肺通气发作完全性肺不张时，不张的肺和脏、壁层胸膜滑动消失。在这种条件下，心脏跳动引起的胸膜线轰动可被M型超声记载到。B型超声下肺滑动征的消失随同M型超声下胸膜线随心脏的搏动称为肺搏动。

1.6.4支气管气影 支气管气影是不均匀的安排样的（相似肝脏回声）超声图画内点状或线状高回声征象，分为动态和静态。安排动态运动时支气管内充气影称动态支气管气影。静态支气管气影以不张肺区域内停止的支气管内充气影为特征。支气管气影是差异肺炎和肺不张重要的确诊性肺伪影。

2 临床运用

2.1肺实变、不张肺实变是呼吸危重患者中较常见的一种病理状况。超声确诊支气管气影或许比X线更准确，特别是动态支气管气影可在外肺不张（敏感性为90%，特异性为98%）。研讨标明超声在确诊胸腔积液、肺泡实变、坏死性肺炎、间质综合征及气胸时或许优于X线和CT扫描。动态支气管气影在施行机械通气的新生儿中也有发现。在这些软弱的人群中，超声或许削减放射线的运用。肺不张足呼吸ICU相对常见的病理状况，需求前期发现和紧迫处理。由胸腔积液引起的压榨性肺胀大不全（被动性）和吸收性肺小张（堵塞性或主动性）均可由超声检测到。肺不张也可由超声下调查到心脏和纵隔的移位及膈肌方位改动来提示。Bouhemad等使用床旁超声评价机械通气相关性肺炎预后，研讨成果显现肺超声与CT及床旁X线有很好相关性。

2.2肺泡间质综合征 细菌及病毒等炎症性病变、急性呼吸困顿综合征（ARDS）、特发性肺纤维化急性期、液体负荷过重及急性左心衰等引起肺水肿均表现为肺泡间质综合征。特征性的改动有血管外肺水的添加、小叶距离增厚及毛玻璃影。肺部超声B3、B7线对确诊CT表现为毛玻璃影、小叶距离增厚的敏感性、特异性均为100%。

2.3气胸 自发性气胸是呼吸科常见病症。机械通气、确诊及医治性胸腔穿刺、中心静脉置管等常可引起气胸。肺滑动征消失伴A线确诊气胸的敏感性、特异性分别为95%和94%。肺点为局灶性气胸的特异性征象，其敏感性为79%，特异性为100 %。前胸壁扫查到B线可在外气胸，因B线起自胸膜线。

2.4肺栓塞 现在肺栓塞的确诊仍然是一个挑战性的闻题。胸片、通气灌注显像、螺旋CT、MRI等印象学查看敏感性和特异性都不高并且无法在床旁进行，肺血管造影仍是确诊“金规范”。一项352例患者入组的床边胸部超声和CT肺血管造影（CTPA）对照研讨成果标明，超声确诊敏感性为80%，特异性为92%，CTPA敏感性、特异性分别为82%、100%。Lichtenstein等研讨显现胸部超声扫查到双侧前胸壁A线兼并有深静脉栓塞构成者，确诊肺栓塞敏感性为81%，特异性为99%。

2.5胸腔积液 少数胸腔积液的超声敏感性高于床旁X线。超声胸腔积液表现为无回声、游离与分隔的混合回声及高回声四种类型，与积液的性质有关。胸腔积液时液体跟着呼吸运动和心脏搏动而发作移动，在五颜六色多普勒超声上构成特异的“fluid color”征，能很好地和胸膜增厚相辨别，敏感性为89.2%，特异性为100%。Remerand等报导一种多平面超声丈量胸腔积液量的办法，能准确定量评价少数积液。

2.6缓慢堵塞性肺疾病、支气管哮喘肺滑动征伴前胸壁A线然后、侧胸壁无反常征象，或没有肺滑动征和肺点，考虑缓慢堵塞性肺疾病和支气管哮喘，其敏感性为89%，特异性为97%。支气管哮喘患者不存在B线，可与心源性哮喘辨别。Prosen等联合氨基结尾脑钠肽前体及肺超声评价来辨别缓慢堵塞性肺疾病或支气管哮喘与心衰引起的急性呼吸困难，其敏感性、特异性均为100%。

2.7 ARDS肺复张评价 ARDS患者存在下垂区肺不张，前期X线表现为双侧含糊影，CT能够供给准确的评价。Gardelli等初次报导使用床边超声评价及监护ARDS患者肺复张。Stefanidis等用超声丈量不同呼气末正压水平下ARDS患者重力依靠区肺不张面积改动来辅导肺复张操作。2.8其他运用 肺超声能够调查膈肌运动，用以确诊膈肌麻木及辅导撤机和猜测成功撤机的或许性，也能够引导胸腔穿刺及中心静脉导管置管以削减操作失利和并发症。

肺超声查看可在床边进行，可便利、实时、动态调查病况改动，与传统放射学查看比较，得到有用信息的时刻短、费用低且无放射线露出，特别对不宜搬动的危重患者及儿童、孕妈妈很有好处。娴熟的肺超声查看町以削减X线或CT扫描的运用。可是皮下气肿、胸膜钙化、全身性水肿、肥壮等影响经胸部超声的运用。非超声专业临床医生操作和成果判读需求长时刻的练习。