心源性哮喘 三类情景 四大快招：高效鉴别心源性哮喘与 COPD 急性加重

心源性哮喘 三类情景 四大快招：高效鉴别心源性哮喘与 COPD 急性加重

(原标题:心源性哮喘 三类情景 四大快招：高效鉴别心源性哮喘与 COPD 急性加重)

支气管哮喘和心源性哮喘的辨别确诊，是再经典不过的辨别标题。但是，在临床工作中，碰到支气管哮喘要和心源性哮喘辨别的状况，实践上很少。事实上，常与心源性哮喘演「对手戏」的是 COPD 急性加剧（AECOPD），这在急诊入院的患者以及友科急会诊的患者中十分常见，偶然乃至引起心内科和呼吸科会诊医生各不相谋、争辩不下的状况。

为什么 AECOPD 与心源性哮喘两者的辨别既常见又有难度呢？

首要，两者发病率都较高（COPD 的发病率远远高于支气管哮喘）。两者有类似的发患者群，均常见于晚年患者。其次，有相同的加剧诱因，肺部感染是 COPD 或心衰最主要的加剧要素。再者，两者有类似的症状和体征，均体现为气促，双肺干湿啰音，血氧下降。

这些因气促急诊入院或急会诊的患者，常病史不清、查看不全、病况危重，急需立刻清晰确诊给予医治。在这儿，想与咱们共享一下个人的临床领会，考究的是快准统筹，大部分是「私货」，咱们甄别着看，觉得好的就带走。

假设稀有小时以上的空间去判别（生命体征尚平稳的患者）

假设患者生命体征尚平稳，仅仅呼吸频率增快，低流量吸氧下血氧有 95% 以上。那么临床医生将有富余的时刻进行辨别。辨别确诊就变得相对简略而有掌握。除了病史体查外，咱们有富余的时刻做以下 3 个工作。

1.BNP 和 NT-proBNP

BNP 和 NT-proBNP 应该是 AECOPD 与心衰最具价值的辨别目标。BNP 的阴性猜测值很好，为 0.94～0.98，也就是说 BNP 阴性的患者有 94%～98% 的或许性不是心衰。换言之，BNP 阴性的气促，考虑 AECOPD 或许性极大。

这儿需求留意的是，BNP 在急性心衰时也需求生成的时刻。比方，原心功用正常，急性心肌梗死引起的心衰，一开始 BNP 能够不高，随后逐步升高。因而，BNP 阴性，仍高度置疑心衰的患者，可于 4~6 小时后复查 BNP。

相反，BNP 阳性猜测值则一般，在气促急性发生中为 0.66～0.67，就是说 BNP 升高有三分之一不是心衰。肺部感染、AECOPD、房颤房扑（COPD 常见的心律失常）均可使 BNP 升高。因而，BNP 升高，提示心衰或许性较大，也不扫除是 AECOPD。

2. 床边胸片

气促绝大部分与心肺相关，床边胸片显现心肺印象，显得十分重要。

心源性哮喘：肺门稠密，乃至呈蝴蝶状，双肺渗出以内带中带为主，  心影增大。

AECOPD：肋空隙增宽，透亮度增加等肺气肿体现。

还能够看到或许的肺部感染的状况。决议抗生素运用。

这儿的要害点是内科医生要会自己阅片。

3. 床边心脏彩超

直接评价心脏功用，如 EF 下降，则考虑心衰或许性大。当然，假设 EF 正常，也不扫除是 EF 保存的心衰。需求与其他依据结合来判别。

假设有 1~2 个小时的空间去判别（生命体征为边际状况的患者）

急诊入院或急会诊的患者，给医生「慢条斯理」一步步去辨别确诊的机会是不多的。假设患者生命体征为边际状况，气促及肺部啰音显着，心率及呼吸频率增快，就需求赶快处理。某医生假设说先吸着氧，等 BNP 成果，或许等床边胸片成果才给予医治，那么他的同僚或许投来「轻视」的眼光，患者的病况也或许会在等候的过程中扶摇直上。因而，这时需求更快的手法。除了内科的基本功，还有两个辅佐。

1. 动脉血气

动脉血气一般一小时内可报答成果，特别科室如 ICU、CCU 等或许有自己的血气分析仪，成果就更快。主要看二氧化碳分压。心源性哮喘患者虽双肺有干啰音，但仍一般体现为过度通气，二氧化碳分压低。而 AECOPD 常有二氧化碳储留。

这儿需求留意的是，有二氧化碳储留的绝大部分有 COPD，但没有二氧化碳储留并不能扫除 COPD。

2. 高敏肌钙蛋白

高敏肌钙蛋白作为心肌梗死的确诊目标，可在 1~2 小时内出成果。临床上或许忽视的是，急性心衰常有小量的心肌危害和坏死，高敏肌钙蛋白因其高度的敏感性，也能够作为心衰的提示目标。在许多急性心衰患者中，高敏肌钙蛋白（T 或 I）有轻度的升高。

因而，如高敏肌钙蛋白有轻度的升高，考虑心源性哮喘或许性大。

假设需求当即做出判别（生命体征不平稳的患者）

假设患者安坐呼吸，苦楚面庞，气促显着，双肺许多干湿啰音，血氧下降。这时就别想着等抽血成果了，检测的是临床基本功。本文的要点，考究的是「快」字。以下是个人的几点领会。

1. 病史

COPD 和心衰的病史当然不同，能够细心问询当然有很好的辨别含义。其间最重要的辨别点应该是有无重复咳嗽、咳痰的病史，如有提示 COPD。

但是这时分收集病史功率是低下的，患者自己正在气促无法沟通，家族供给的「二手」材料又不必定精确。这时，如能翻到既往就诊的旧病历，了解切当病史，将有很大协助。

2. 体征

危殆的时分重视要害的体征头绪。

AECOPD：桶状胸，听诊呼吸音削弱，呼气相延伸。其间呼吸频率增快了呼气相还显着延伸最有含义。

心源性哮喘：叩诊心界增大。由于彩超的遍及，现在很少惯例去扣心界。其实扣心界十分便利好用，如心脏浊音界左缘超越左锁骨中线许多，应高度置疑心脏增大，考虑心衰。

而有些体征辨别作用不太大：

• 安坐呼吸，在重症 AECOPD 的患者也会逼迫的安坐体位。

• 双下肢浮肿：COPD 兼并肺心病患者可呈现双下肢浮肿。

• 显着的血压升高、心率增快等不单见于心衰，在 AECOPD 时也十分常见。

3. 思辨血氧下降的程度

这是自己比较特别的一个领会。一般来说，相同严峻的气促及肺部啰音状况，心衰导致的血氧下降会显着轻于 AECOPD。

举个比如，严峻 COPD 稳定时的患者，测血氧能够只要 90% 而没有显着气促。AECOPD 发生的时分血氧可简单掉到 90% 以下，乃至 70%~80%。相反，假设是严峻心衰患者，安坐呼吸，但血氧仍或许坚持 95% 左右。调查气促、肺部啰音的严峻程度，和血氧的配比联系，对气促的辨别确诊很有协助。

该现象其实简单了解，血氧的凹凸，取决的是肺部的通气换气功用，而不是心功用。心源性哮喘引起血氧下降的机制是先引起肺水肿，间接地引起肺换气的妨碍，乃至通气妨碍。而 AECOPD 患者自身有肺部病变，加剧时直接导致通气和换气功用妨碍的加剧。因而，相同的疾病严峻程度，AECOPD 血氧下降更显着。

这儿共享两个笔者经过血氧进行辨别确诊的病例。

（1）晚年女人，因泌尿系结石，梗阻性肾病入外科。气促数日，查 NT-proBNP 5000 pg/ml，遂叫会诊。查看后发现，患者能够平卧，呼吸频率增快约 30 次/分左右，双肺少量湿罗音，低流量吸氧血氧 90%。考虑双肺啰音很少，如为心衰如此少的啰音不能解析血氧的显着下降。主张行胸部 CT 平扫+增强扫除肺部病变。CT 成果报答为肺栓塞。肺栓塞体现为气促低氧血症，但肺部啰音很少，与心衰不同。

（2）晚年女人，风湿性心脏病病史，因气促入心内科，呈安坐呼吸，面罩吸氧血氧为 85%~88%，心律为房颤伴快速心室率，BNP 为 12000 pg/ml，双下肺湿啰音。入院后考虑心衰，当即予速尿、西地兰等处理后，次日气促显着好转，呼吸较平顺，但高流量吸氧血氧仍低，为 90%。考虑兼并肺部状况或许，行胸部 CT 平扫+增强成果报答为肺间质纤维化。肺间质纤维化为长时刻缓慢病程，患者耐受后血氧较低也不会有显着气促，velcro 啰音留意和心衰的湿罗音辨别。

4. 床边心电图

床边心电图，是笔者十分喜爱运用东西，便利便利，10 分钟就能拉出图纸。名曰「心」电图，其实既能看心，也能看肺。

COPD 常引起肺心病，心电图可有如下改动：（1）顺钟向转位（如 V1-V2 呈 QS，V3 呈 rS 波，后 r 波逐步增高）（2）肺性 P 波，P 波高尖。（3）电轴右偏 。还有其他改动不再赘述，笔者觉得这 3 点最为好用，有比较好的特异性。

图 1 典型的肺心病心电图

至于心源性哮喘的心电图可见：（1）PtfV1 加深（2）陈旧性心肌梗死相关的病理性 Q 波（3）ST 段显着举高或压低，提示 ACS（4）完全性左束支。这四点是常用的调查点。

以上四大快招，病史、体征、血氧以及心电图希望能协助咱们用最短的时刻精确得辨别 AECOPD 和心源性哮喘。

总结

当然，在临床实践中，很多手法是一体的，碰到气促的患者，笔者一般遵从以下流程：

（1）吸氧监护，收集病史体征。（2）抽血：BNP，肌钙蛋白（评价心衰，扫除心梗），D-二聚体（肺栓塞），血气，血惯例（评价是否用抗生素）（3）做心电图，约床边胸片（4）依据病史、体征、血氧、心电图四个头绪得出开始确诊，后再经过 BNP、胸片等成果等进行印证。

处理方面，先予吸氧，静脉硝酸甘油操控血压。如考虑心衰，予速尿 40 mg 静注。如考虑 AECOPD，予甲强龙 40 mg（地塞米松 5 mg）静注，调查医治作用，追寻相关成果。如用药后作用欠安，考虑是否追加剂量仍是确诊有误。如辨别困难，状况危殆，则一起运用速尿 40 mg 及甲强龙 40 mg，缓解症状后再行辨别。AECOPD 一起兼并心衰，在临床上也并不罕见，病况常十分危重，需求统筹两方面的医治。

氨茶碱是不引荐运用的，首要它独自运用不管在 AECOPD 或心源性哮喘中医治作用都欠佳，现在不管在 COPD 的 GOLD 攻略仍是心衰的医治攻略，氨茶碱的位置均很低。再者，氨茶碱有进一步增快心率，诱发心律失常等副作用。

快速精确地辨别 AECOPD 与心源性哮喘，是内科医生的必备技术。本文绝大部分为笔者个人的经历领会，如有欠妥之处，请咱们纠正，欢迎一起评论。

本文作者为中山大学孙逸仙留念医院麦憬霆医生。更多精彩内容，请翻开手机，查找并重视「心血管时刻」，每天 5 分钟，修炼心血管医学达人。