肺动脉栓塞 反常栓塞同时引起 STEMI 和肺动脉栓塞一例

肺动脉栓塞 反常栓塞同时引起 STEMI 和肺动脉栓塞一例

(原标题:肺动脉栓塞 反常栓塞同时引起 STEMI 和肺动脉栓塞一例)

近期 Circulation 杂志上刊登了一例失常性栓塞引起的 ST 段举高性心梗并一起导致肺动脉栓塞的事例，失常栓塞即静脉血栓从右向左分流进入体循环，该文以一个病例协助咱们更好地了解失常性栓塞。

病史简介：                                

患者69岁晚年男性，既往无心脏病史。患者于家呈现胸痛，后很快跌倒。入院时患者继续性胸痛、轻度呼吸困难和头痛。患者否定近期感染和出血史,并扫除晕倒后头部皮肤的损害。

患者 1 个月前行髋关节置换术。或许是因为患者酒精成瘾，术后预防性的抗凝计划没能有用坚持。体格查看发现患者警惕、能够合作查看。患者心率不规则（房颤），心率  60 - 70 次/分，血压 130 / 100mmhg,舒张压细微升高。

听诊榜首二心音正常，无杂音、奔马律、心包摩擦音。患者无发热，呼吸频率为 10 次/分。肺部听诊呼吸音清，未见颈静脉充盈，腹部柔软，未触及显着的脏器肿大。外周脉率搏动正常、且双侧对称。左边下肢轻度水肿。无神经体系失常体现，肢体结尾血运差。

医治进程：

医护人员在转运进程中对患者行心电图查看，显现：房颤兼并缓慢心率（ 50 次/分）、彻底性心脏传导阻滞，ST 段在心前区胸导联 V3 - V6 导联举高，在 AVL 导联和胸导联 V1、V2 导联压低（图 1A ）。

临床体现和心电图支撑 ST 段举高性心梗的确诊，去医院途中给与患者阿司匹林 300mg 、氯吡格雷 600mg 、一般肝素 5000IU 、吗啡 5mg 。患者胸痛发作的 3 小时内，被送往最近的急救中心行心导管医治。

此刻心电图示，慢房颤，下肢导联 ST - T 举高，I、aVL 和 V1 - V3 胸导联上ST段压低 (图  1B )。患者赞同行侵入性导管医治。

图1： 房颤兼并缓慢心率（50次/分）、彻底性心脏传导阻滞，V3 - V6 导联 ST 段举高， AVL 、V1、V2 导联 ST 段压低（图1A）。下肢导联 ST-T 举高，I、 aVL 和 V1 - V3 胸导联上 ST 段压低 (图 1B)。

患者承受侵入性医治，马上将患者送往导管室承受心导管医治。经桡动脉入路行冠脉造影。右冠状动脉的第三、四段发现一巨大栓塞，没有显着决裂征象(图 2A )。 右冠脉近段和中段、左冠脉的血管造影成果正常(图 2B 和 2C )。造影成果激烈提示栓子，而非动脉粥样斑块。

图 2：A 白色箭头显现巨大血栓；B 和 C 显现左冠脉正常。

对该患者右冠脉行人工血栓抽吸。后静脉双弹丸打针依替非巴肽，根据体重调整用量。血栓切开和屡次球囊扩张无效，血流无康复，终究中止（图 3A 和 3B ）。该阶段，运用3联抗血小板及抗凝医治是为了几小时之熟行侵入性手法，使血栓钝化。

图3：A为榜首次冠脉造影，B白色箭头显现彻底没有血流。

抗血栓医治的一起，给予患者阿托伐他汀和卡托普利、并将患者转移至 CCU 监护。患者病况无好转。患者呈现反复性胸痛，给予打针吗啡缓解。介入手术 2 小时后心电图显现下肢导联的 ST 段回落 50%（图 4A ）。

图 4：A 为榜首次介入术后 2 小时心电图：ST 段回落 50%，B 为第2次心电图后的心电图：Q 波显着，下肢导联ST 段回落70%。

8 小时后再次行 PCI 医治。介入之前右冠未发现血流（5A）。多级球囊球扩后，在后降支的分叉处放置支架，血流康复(图  5B)。因为血栓向远端移动，后外侧支仍堵塞。血运再通后患者自感胸痛显着缓解；但患者气短的症状仍存在。患者康复窦律，血压 130 / 90 mm Hg。本次PCI术后的心电图与榜首次介入后的心电图比较，呈现 Q 波，而且在下肢导联 ST 段回落超越 70% (但 ST 段仍有1mm的举高)，胸导联的ST段根本正常 (图  4B)。

图5：A 白色箭头表明第2次介入术前无血流，B表明第2次介入术后血流康复。

胸部X线片发现有轻度充血改动，开始运用利尿剂。接下来的24小时内继续运用一般肝素和依替非巴肽。保持他汀类药物和血管转化酶抑制剂的医治。

PCI 术后的几个小时，患者呈现焦虑和失常行为反响，呈现逻辑沟通受损的体现。神经体系的体格查看未有阳性发现，提示或许是心思暗示的效果。患者体现出严峻的酒精成瘾构成的性神经运动障碍，运用安靖和氟哌啶醇医治。医治有用，随后几天停用氟哌啶醇并给予患者小剂量的安靖保持医治。

患者仍自述气短。此期间，患者的体温上升到 38°C, 而且白细胞计数从 12 000 个/立方毫米增加到 16 000 个/立方毫米。虽然胸部X片未显现滋润影，仍给予患者静脉打针阿莫西林和克拉维酸。一般肝素之后运用伊诺肝素(1 mg/kg ，bid)继续进行抗血栓医治。

血气成果显现：缺氧，低碳酸血症，呼吸性碱中毒，D-二聚体水平明显升高，肌钙蛋白水平下降。

经胸部超声心动图显现左室巨细正常 ( 51 mm )， 3处心室壁运动功用削弱（下壁的基底段和中段，后壁基底段缩短功用削弱），射血分数 48%。室间隔正常。左房内径 40 mm，中度的二尖瓣反流，约 32ml。室间隔和心室后壁厚度在正常规模之内（10 mm）。升主动脉轻度扩张( 46 mm )。

右室中度扩展( 43 mm )，游离室壁运动削弱,右心室心尖部缩短功用杰出，提示 McConnell 征。

三尖瓣狭隘，缩短期瓣环直径为 17mm。三尖瓣射流速度为 2.7 m/s ，右心室缩短压 50 mm Hg。下腔静脉未见扩张( 14 mm ），未见陷落。肺动脉干近段端扩张，由 26 mm扩张到 31mm。无心包积液。

超声心动图高度提示非大面积 PE。下肢超声查看提示左边腓静脉堵塞，右侧腘静脉内存在血栓。CT 提示两边肺动脉干中存在多个血凝块(图  6A–6C)。左下叶动脉和下段动脉内存在一个巨大的血栓，管腔的堵塞面积到达 90% 到 100%。中心动脉存在巨大血栓。左肺下叶呈现滋润影，印象学提示1段梗死。

图 6：A 箭头表明肺动脉干的巨大血栓，B 箭头表明首要肺动脉的多量血栓，C 箭头表明肺动脉干增宽。

预后：

运用伊诺肝素抗凝医治有用，经食管内超声心动图发现患者心脏内存在卵圆孔未闭( PFO )，自发性左向右分流，做 Valsalva 动作后血流右房流向左房。患者第 13 天出院，康复正常功用。两周后患者再次入院，行 PFO 封闭术，手术十分成功，患者现在正处于康复中，未呈现任何不良事情。

病例评论：

血管造影下观察到的病变形状具有病理安排相关性，一般来说，边际杰出、鸿沟不规则或呈扇形的病变及在多个心动周期一直有造影剂剩余的病变很或许是杂乱斑块。伴有不规则腔道离散型管腔扩展的小火山口样病变很或许是一处溃疡，而假如放射线能够透过某处血管壁进入管腔内（显像），那此处病变契合内膜损害的特征。

病例学习关键：

该例咱们首要学习失常栓塞的概念及其影响要素、肺栓塞的确诊和医治。

病例扩展学习：

失常栓塞

1. 失常栓塞（ paradoxical embolism，PDE ）的界说：

正常状况下，左房压力高于右房，原发隔压榨继发隔使卵圆孔封闭。可是，当咳嗽、大笑、打喷嚏、深呼吸或做Valsalva动作时，右房压力一过性高于左房，可呈现经过卵圆孔的右向左分流，此刻，若静脉体系有血栓或心腔内有原位栓子，这些栓子就可经过未闭的卵圆孔从右心体系进入左心体系，进而导致体循环栓塞，这种状况称之为失常栓塞（ paradoxical embolism，PDE ）。PDE的栓子多来自静脉体系，栓塞多发作于脑部，其次为四肢及各内脏器官，冠状动脉较少累及。

2. 失常栓塞（ paradoxical embolism，PDE ）的确诊：

PDE的确诊规范，其构成应具有以下4个条件：（1）没有与动脉栓塞相应的左心体系或大动脉栓子来历；（2）存在深静脉血栓伴或不伴肺栓塞；（3）有心内、外失常交通或体、肺动静脉瘘，即心内存在左向右分流；（4）有继续性（如肺动脉高压）或短暂性（如Valsalva动作或咳嗽）右心体系压力增高。

3.  PFO 患者发作 PDE 的栓子来历

首要有以下3种：（1）静脉血栓是PFO患者发作PDE的首要来历；（2）一些当时印象学技能检测不到的小血栓或许由静脉曲张或痔疮内小栓子掉落构成；（3）因为心房间压力差很小、加之卵圆窝外表高低不平，这二者可导致血液淤滞和 PFO 内构成原位血栓，因而栓塞也可源自PFO自身。

4. PFO - 失常栓塞相关临床综合征：

包含不明原因脑卒中、顽固性偏头痛、神经减压病、斜卧呼吸-直立型低氧血症、冠脉正常的心肌梗死、堵塞性睡觉呼吸暂停综合征等。