治疗肝血管瘤最好方法 肝血管瘤外科诊治进展

(原标题:治疗肝血管瘤最好方法 肝血管瘤外科诊治进展)

肝脏血管瘤（hepatic hemangioma cavemosum.HHC）是肝脏最常见的良性肿瘤之一，其间绝大部分为海绵状血管瘤，发病率相对较低，尸检发现率为0.35%-7%，临床以30-50岁女人多见，大大都无临床症状。近年来，因为各种印象确诊技能的前进及人们健康体检的知道增强，门诊肝血管瘤患者日益增多，无症状就诊份额逐步添加。但现在对该病的根底和临床研讨较少，尚缺少老练而严厉的诊治规范，对肿瘤巨细区分，手术适应征的界定，及术式的挑选都存在一些含糊乃至是过错的知道。传统外科手术医治与射频融化术、肝动脉栓塞、放射医治、术中微波固化术、冷冻和硬化剂打针医治等多种医治手法共存，医治计划没有构成较为一致的临床途径供医患挑选。本文对现在肝血管瘤诊治、分类、手术适应征及其医治计划的挑选处以总述，为往后肝血管瘤诊治供给参阅。

1 我国现在肝血管瘤的确诊

因肝血管瘤缺少特异性临床体现，印象学查看（如B超，CT及MRl）是现在确诊肝血管瘤的首要途径。超声查看价格便宜，普及率高，安全牢靠，重复性好，在临床常使用肝血管瘤的挑选。较多文献报导，B超小的肝血管瘤多为鸿沟明晰的强回声占位，较大肝血管瘤则体现为鸿沟明晰、内部回声凌乱、强弱不均。CT特征性体现为增强后“快进慢出”，结节样强化。崔彦，董家鸿学者报导MRI对本病具有特别的确诊含义，12加权像体现为特征性的“灯泡征”样高信号，MRI确诊本病的敏感性为73%-100%，特异性为83%-97%，应列为B超之后的次选查看办法。依据上述印象学查看，肝血管瘤定位确诊并不困难，但当血管瘤发作坏死、液化和纤维化，而且不均质改动时，印象学可体现似肝癌。耿小平报导肝血管瘤与原发性肝癌比较，肝血管瘤患者一般病程较长，全身状况杰出，肝功用绝大大都均在正常规模内，很少伴有肝炎及肝硬化病史，血AFP均为阴性。这些临床特征将有助于对本病的确诊。

2 肝血管瘤的分类

肝血管瘤按安排学分类分为：硬化型血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤。但此种分类对肝血管瘤的医治辅导含义不大，现在多选用按直径巨细分类。1970年Adam初次主张直径＞4cm者为巨大肝血管瘤；近20多年来大都学者倾向于将肝血管瘤直径＞10cm以上，称之为巨大肝血管瘤，直径＞15cm的肝血管瘤为特大血管瘤。别的较多文献报导将直径大于5cm.10cm作为手术的适应症，王学浩等则将直径＞10cm甚或＞15cm的HCHs划定为手术指征。现在温浩教授等依据肝血管瘤巨细主张将肝血管瘤分类：≤5cm（小血管瘤）；5cm-10cm（血管瘤）；10cm-15cm（巨大血管瘤）；＞15cm（特大血管瘤），或许具有必定的辅导肝血管瘤患者医治计划的挑选，为肝血管瘤的诊治供给有用参阅。

3 肝血管瘤的医治

3.1 手术医治

3.1.1肝血管瘤包膜外剥除术包膜外剥除术 肝血管瘤多呈胀大性成长，可压榨周围肝安排构成一层薄的纤维包膜，该界面血管少，可沿该界面进行钝行别离，剥脱出血管瘤，即为“血管瘤包膜外剥除术”，可到达出血少、完全切除病灶的意图。赵日省报导对126例巨大肝海绵状血管瘤实施了剥除术，一起选用入肝血流间歇性阻断的办法。悉数肝海绵状血管瘤均被成功剥除，无手术逝世，术后发作右胸腔反响积液和切断感染共15例（11.9%），随访72例，无一例复发，均康复工作。相同温浩教授对320例肝血管瘤诊治讨论中也提出：该术式与解剖性肝切除术比较，术后并发症显着削减，并主张当肿瘤部位和技能要素适其时首选剥除术。总归该术式长处：①瘤体剥除完好，复发率小；②血管瘤包膜血管少，沿包膜外剥脱，因而出血相对少，削减输血率，患者康复体质快；⑧对肝脏损害轻，此术式尽或许的保留了正常肝安排，患者术后肝功用康复快；④削减对重要肝内血管和胆管的损害，削减出血，也降低了胆瘘的发作率；⑤操作简略，安全牢靠，便于推行。需注意的是：为削减术后并发症，削减术中出血，内行肝血管瘤包膜外剥除术时，术中运用间断性入肝血管阻断法及挑选性半肝阻断，患者肝血管瘤剥除出血量、输血率均和其他医治办法比较有显着的削减。现在包膜外剥除术已成为医治肝血管瘤的首要术式。

3.1.2 解剖性肝切除术 解剖性肝切除术依据瘤体的巨细和部位不同，有肝段切除、肝叶切除、多肝叶切除、半肝切除等。解世亮等对160例CHL的临床医治进行回忆剖析，其间66例行肝脏部分切除术，术后三年内复发率为4%，30例行CHL缝扎术，3年内复发率40%，37例肝动脉栓塞术3年内肿瘤增大占67%，27例放射医治作用不显着，因而提出肝部分切除术是医治单一较大血管瘤的最有用办法。Yao等选用解剖第三肝门法，为62例紧贴腔静脉的巨大CHL（瘤体均匀直径20.6cm，规模8cm-36cm）成功实施肝脏部分切除术切除瘤体，手术逝世率和严峻并发症的发作率均为0，术后随访4-84个月悉数状况杰出，因而以为肝脏部分切除术仍然是巨大CHL的有用医治办法。温浩教授对320例肝血管瘤诊治讨论中，行解剖性规矩肝叶切除66例，研讨以为关于直径＞15cm占有整个半肝血管瘤者，解剖性肝切除术仍然是有用的医治办法。依据上述总述报导咱们以为关于巨大肝血管瘤，简单侵略肝门等重要血管及胆道，包膜外剥除或不规矩肝叶切除，有可误入血管瘤安排，导致术中大量出血及发作术后胆瘘，创面出血等并发症，此刻考虑只需患者全身状况杰出，剩下的肝安排代偿功用尚可，无肝硬化，肝功用正常，可行解剖性肝切除。解剖性肝切除术仍然是巨大血管瘤的有用医治办法。现在瘤体体积是肝解剖性切除的重要危险因子，细心术前预备，阻断肝门血管，削减瘤体体积，削减术中失血量，能够添加手术的安全性。可是解剖性肝切除存在如下缺陷：切除部分正常肝安排，伤口大，术中失血较多，切除术后并发症的发作率相对较高。

3.1.3 肝血管瘤腹腔镜手术医治 1991年Reich等最早用腹腔镜切除坐落肝脏边际的良性肿瘤。1993年Wayand等完结腹腔镜下肝脏Ⅵ段搬运癌切除。近年来，国内学者亦连续使用腹腔镜技能进行肝血管瘤核和肝脏其他良性肿瘤及肝癌的切除手术。肝脏血运丰厚，出血、气栓等危险颇大。腹腔镜肝脏切除术关于手术者要求适当高，既要有开腹肝切除术的经历，又要具有娴熟的腹腔镜操作技能。一起，抱负的手术器械关于完结腹腔镜肝脏切除术必不行少，而把握好腹腔镜下肝血管瘤切除术的指征则更显重要。张志波，郑树国等报导20例完全腹腔镜下肝血管瘤的切除，未发作手术逝世，无腹腔内出血、胆漏、感染及肝功用衰竭等并发症发作。术后康复快，住院时刻短，随访期间无症状再发和肿瘤复发；指出腹腔镜下左外叶和左半肝切除有望成为医治肝血管瘤的规范术式。而右肝后叶、中肝叶和尾状叶等部位的肝血管瘤，因方位特别，易发作大出血，行全腹腔镜肝切除术现在尚存在必定难度。

3.1.4 肝血管瘤缝扎术 因为既往对肝脏解剖知道的缺乏，选用血管瘤捆扎术，瘤体愈小，捆扎时刻愈长，作用愈好，而瘤体愈大，捆扎时刻愈短，则作用愈差。吴伯文，吴盂超，等以为多发小血管瘤或许主瘤体切除后其它肝叶有散在小血管瘤者均可选用本法，且在缝扎时，应已肝脏前后方向为轴心，既便于操作又能够削减门静脉和胆管支的误缝扎。对较小的瘤体是一种安全、有用、简洁的医治办法。但近年来跟着对肝脏解剖的更深化的知道及医疗技能的前进，血管瘤搁扎术术后复发率及血管瘤再次增大的份额加大，运用逐步削减。有报导缝扎术后3年内复发率高达40%。

3.2 射频融化术 （RFA）RFA医治原理是高频电流使安排离子随电流的方向发作轰动，从而使电极周围安排离子彼此冲突发作热量，使肿瘤安排发作凝同性坏死。RFA医治可通过经皮B超引导、腹腔镜下、开腹等办法进行。刘寒春，许若才等报导86例102个病灶进行为皮射频融化术，包含重复医治的9个病灶，一切病例均顺利完结医治；指出在把握好指征和技能规范的前提下，RFA可作为肝血管瘤医治的挑选办法之一，特别对较小的血管瘤，具有安全、牢靠、微创、便利等特色。董家鸿，刘祥德等报导医治18例直径5cm以下的肝血管瘤中指出：关于直径5cm以下有症状的肝血管瘤的医治办法可考虑首选RFA，关于无症状的肝血管瘤，为了消除其心理压力亦可选用RFA进行医治。总结相关文献咱们以为RF'A适用于：坐落肝脏外表、远离肝门、膈肌、远离胆囊肠管等空腔脏器的小血管瘤（≤5cm）。对坐落肝脏较深部位的较大病灶以开腹外科切除为宜，必要时对多发病灶可进行主病灶切除、次病灶射频融化医治。长处：RFA医治HCH具有微创、术中出血少、术后住院时刻短、并发症少、费用低、安全有用、可重复等长处。缺陷：对肝血管瘤方位要求严厉（对附近肝门、膈肌、胆囊肠管者不适用），且对较大血管瘤医治不完全，血管瘤短期内增大，易复发等。

3.3 肝动脉栓塞医治 80时代中期以来许多作者鉴于肝动脉捅管栓塞术（TAE）医治肝癌的经历，对肝血管瘤实施TAE术。其理论根底是肝血管瘤首要由肝动脉供血，通过栓塞后部分血管瘤可缩小机化。Huang等报导7例肝血管瘤患者肝动脉栓塞术后发作肝内、外胆管狭隘、胆汁性肝脓肿、胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝叶萎缩等并发症。肝海绵状血管瘤多为成人、且非增生或肥壮性成长、应无天真内皮细胞特性，重复介入之或许亦少，其作用值得研讨。一起，平阳霉素副作用虽少但引起肺纤维化和大剂量动脉内使用时损害动脉内膜的副作用也不行轻视。TAE医治肝血管瘤仍有争议，其原因有：①TAE对小血管瘤的作用较好，但≤5cm的血管瘤往往不须医治，因而也没有行TAE医治的必要；②大血管瘤的TAE医治长时间作用差，难以到达瘤体缩小机化的意图，一般还需要手术医治。解世亮报导8例肝血管瘤大于15cm，经给予肝动脉栓塞医治后3周，再次行肝血管瘤切除，取得满足作用。对病变规模极大，已侵略绝大部分肝安排或紧邻大血管或伴于中心重要部位，无法或无条件切除者，可行肝动脉栓塞术。但为防止肝功用严峻受损和胆道缺血坏死，主张不要轻易行肝周有动脉的广泛栓塞与结扎。介入医治报导尽管不少，但多只能暂时操控症状而稀有有彻底治愈者临床报导。

3.4 微波凝结术 开腹发现极大瘤体无法切除，又无法暴露肝动脉行肝动脉栓塞、结扎者，可挑选微波凝同医治。使用微波高温凝结，对远离肝脏重要解剖管道结构的瘤体，在榜首肝门阻断下，选用多点逐个凝周的办法，可显着缩小肿瘤体积，特别对纤维化显着的瘤体作用较好。值得注意得是多囊状血管瘤穿刺针孔不易凝同止血，且作用稍差，应稳重选用。崔彦，董家鸿等报导。微波固化是一种有用的医治办法，但有必定并发症，较大瘤体常固化不完全，因而，挑选微波固化医治应稳重。

总归，肝血管瘤的临床分类和医治计划现在尚不一致，而且手术指征及术式的挑选存在着较多争议。跟着对肝血管瘤天然病程的深化了解，其手术的恰其机遇和指征有着新的不同知道。大大都学者以为肝血管瘤是良性病变，成长速度缓慢，自发性决裂也甚为稀有。丁于涛报导肝血管瘤自发性决裂很稀有，迄今全球报导仅几十例。血管瘤医治的要点在于怎么免除症状及预防性操控巨大的、多发性的瘤体决裂出血或许，一起还应充沛考虑到或许不同医治计划带来的相应的并发症，对有争议特别无临床症状体征患者，切勿过度手术医治，避免因诱发术后并发症而形成的医疗事情。咱们依据对确诊而且非决裂的肝血管瘤的分类，提出做多中心临床医治前瞻性研讨，并严厉其适应征：对直径≤5cm（小血管瘤），决裂的几率极小，特别无临床症状体现者，多无需手术，可定时随访，了解其成长改变状况；但关于精力思想负担较重者及坐落肝脏外表或离血管胆道较远者，则可首选非手术医治办法射频融化医治；对兼并腹部其他外科疾病如胆囊结石等需手术者可预防性肝血管瘤切除；对5cm-10cm血管瘤，依据文献报导决裂的或许性亦较小，若有症状可考虑手术医治，若无症状者仍可主张挑选随访调查医治；对10cm-15cm（巨大血管瘤），决裂的或许性增大，主张行手术医治；＞15cm（特大血管瘤），决裂的或许性跟着直径大而显着增大，主张对患者做好充沛的解说后手术医治。关于那些成长在肝本质内的中心型血管瘤，手术难度较大，医治可考虑多种医治办法和途径；如1：肝动脉栓塞术，2：射频融化术，3：微波凝结术等。