先天性胆管扩张癌变 先天性胆管扩张症癌变及其治疗

(原标题:先天性胆管扩张癌变 先天性胆管扩张症癌变及其治疗)

先天性胆管扩张症（congenital biliary dilatation，CBD）是指肝外和（或）肝内的胆管体系囊状、梭状或憩室状扩张，因其常发作于胆总管，故也称为先天性胆总管囊肿（congenital choledochal cysts，CCC），西方人群发病率为5/100 万～70/100 万，亚洲人群发病率高于西方，日本学者陈述为0.1%。

1.先天性胆管扩张症的分型

1977 年Todani 根据扩张胆管病变的部位、规模和形状，将CBD 分为5 型。I 型为胆总管囊状扩张，又分为3 个亚型，即I a 型：弥漫性胆总管囊状扩张，I b 型：局限性胆总管囊状扩张，I c 型：弥漫性胆总管梭状扩张。Ⅱ型为肝外胆管憩室。Ⅲ型为胆总管结尾囊肿。Ⅳ型分为2 个亚型，Ⅳa 型：肝表里胆管多发性囊肿，Ⅳb 型：肝外胆管多发性囊肿。V 型为肝内胆管单发或多发性囊肿，即Caroli 病。I 型最常见，约占60％～80％，Ⅳ型次之，约占12％～19％。临床分型为该病的临床确诊与医治供给了相应解剖学根据。

2.先天性胆管扩张症发作癌变的相关要素

先天性胆管扩张症是一种癌前病变，胰胆管合流反常所形成的的胆汁淤滞、胰液反流导致的缓慢炎症在CBD 癌变过程中起着重要的作用，详细机制没有清晰。大都CBD 在儿童时期因表现为黄疸而取得确诊，依然有约1/4 的患者到成人期仍未能取得确诊。CBD 相关恶性胆道肿瘤的发病率为2.5％～28.0％，每一类型的CBD 均有或许发作癌变，I 型和Ⅳ型CBD 的癌变率较高，Caroli 病（Ⅴ型）患者肝胆管癌的发作率比肝胆管结石患者高出10 倍，比正常人群高出100 倍。CBD 相关的恶性肿瘤不只可发作于扩张的胆管，也可发作于没有扩张的胰胆管、胆囊以及肝脏。

CBD 患者癌变的发作率与年纪密切相关，未行手术或未切除囊肿的患者以及仅行内引流术后的患者，随年纪的添加，癌变的发作率明显添加。研讨标明，10 岁以下的患儿的癌变率<1% ，30~50 岁的患者则上升至10% ～14% ，>50 岁的患者则上升至40%～50% 。CBD 癌变患者的中位年纪为32岁，较一般人群胆管癌发病年纪早了20年。

CBD 引起的胆管癌可发作在胆管囊肿手术后，因而手术办法的挑选关系到CBD 的癌变问题。手术未切除囊肿的病例或行内引流术后的病例，随年纪的添加，胆管癌变的发作率升高。CBD 行内引流术后更易癌变，Todani 等报导63 例CBD 癌变病例，其间36 例既往做过内引流手术，有内引流手术的患者，均匀癌变年纪为35.6 岁，较无内引流患者癌变的发病年纪早15 年。内引流术与发作癌变的均匀间隔时刻为10 年。

CBD 患者原发性癌变的部位可在胆管（53％）或胆囊（46％），而内引流术后85％的癌变发作在残留的囊肿。胆总管囊肿部分切除后，残留的肝内或胰腺段扩张胆管壁仍可发作癌变。

3.先天性胆管扩张症癌变的病理特色

CBD 癌变的肿瘤成长办法有2 种类型，一是肿瘤沿扩张胆管壁滋润性成长，囊壁呈不均匀增厚，黏膜面粗糙不平，简单滋润肝、胰、十二指肠；另一种是肿瘤向腔内成长，呈菜把戏，可构成巨大肿块充溢囊腔，易发作坏死。

起源于或与CBD 相关的恶性肿瘤包含胆管细胞癌或腺癌、腺棘皮癌、鳞状细胞癌、未分解癌、胆管肉瘤、肝细胞瘤、胰腺癌和胆囊癌等。胆管细胞癌是CBD 患者中最为常见的恶性肿瘤，其发病率比一般人群高20～30 倍。

4.先天性胆管扩张症癌变的确诊

CBD 发作癌变时并无特异性的临床表现，仍以上腹痛苦、发热、黄疸和肿块为主，部分患者可有体重下降。Lee等以为关于晚年男性先天性胆管扩张症患者，如有黄疸和肝功能危害应该高度置疑癌变或许。确诊办法包含腹部B 超、多排螺旋CT、MRI、经皮肝胆道造影（PTC）和经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），部分病例可对可疑癌变部位进行安排活检或细胞学查看。但CBD 癌变前期确诊困难。虽然CEA 和CA19.9 升高有助于CBD 癌变的确诊，但此两者也可见于其他体系的多种恶性肿瘤，并非CBD 发作癌变特异的血清肿瘤符号物。

CBD 癌变的术前确诊十分困难，术中漏诊也常有发作。对CBD 患者，术中发现囊壁增厚或腔内有肉芽及乳头状突起肿物时应及时行术中冰冻快速病理查看扫除癌变的或许。如术中探查发现扩张的胆管腔内为较多胶冻样物质或坏死安排，应警觉有癌变存在。癌变可发作在肝胆胰体系的任何部位，包含胰腺、胆囊和肝胆管的残端，并且有多中心癌变的或许。关于成人CBD 患者，应惯例进行术中胆道镜查看，并对可疑癌变部位作多点活检，防止恶性肿瘤的漏诊。

5.先天性胆管扩张症癌变的防备

因为CBD 患者癌变率高，并且癌变的术前确诊较为困难，手术切除率低，预后差。现在着重CBD 的前期的外科干涉，在青春期前行扩张胆管的彻底性切除是防备癌变的最有用办法。抱负的手术办法是彻底切除囊状扩张的胆管、胆囊切除、黏膜对黏膜的肝管空肠Roux-en-Y 符合术重建胆肠通路，使胰胆分流，防止胆道重复感染和恶性肿瘤的发作。假如不能彻底切除扩张的胆管，也应行扩张胆管的部分切除，残留的肝侧的扩张胆管和空肠行Roux-en-Y 符合。详细术式的挑选则要结合临床分型来加以考虑。囊状扩张的胆管彻底切除可使癌变率下降到0.7%。关于成人CBD，尤其是既往曾作过囊肿内引流术者，不管有无症状均应积极地再手术，切除悉数扩张的胆道，重行肝管空肠Roux-en-Y 符合术，以防日后发作的癌变。

关于Ⅰ、Ⅱ、Ⅳb 型CBD，胆囊切除术加肝外胆管的彻底切除，肝管空肠Roux-en-Y 符合术是现在公认的手术办法。肝外胆管切除规模，肝侧为左右肝管集合处，胰腺侧应尽或许挨近胰管。可是，有时为防止术后胰瘘、胰腺炎等并发症，常保存胰腺段扩张胆管，留传的囊状扩张的胆管壁上皮具有癌变潜能。因癌变起源于黏膜，纷歧定要切除囊肿全层，只需切除黏膜层，就能到达防备残留扩张胆管癌变的意图。假如有兼并频频发作的胰腺炎等指征，可行胰十二指肠切除，以彻底切除胰腺段囊状扩张的胆管，防备胆管癌变的发作。对局限性的肝内胆管囊肿（Ⅳa、Ⅴ型），肝切除术切除包含扩张胆管在内的肝叶是较抱负的手术办法，对弥漫型或中心型杂乱的肝内胆管囊肿，肝移植术是免除症状、防备和医治癌变的最佳挑选。

CBD 患者切除囊状扩张胆管并不能彻底防备癌变，术后有必要进行长时刻随访。

6.先天性胆管扩张症癌变的医治

对已确诊的CBD 癌变患者应按胆管癌的医治准则进行处理。只要不到10%的CBD 癌变患者在确诊时可行彻底治愈术。初度手术者切除率高于屡次手术者。关于能切除的CBD 兼并癌变者，应积极争取行彻底治愈性手术，进步术后生计质量及时刻。切除癌变安排及扩张的胆管和胆囊，肝管空肠Roux-en-Y 符合术，一起应进行肝门与肿瘤周围区域的淋巴结打扫，肝十二指肠韧带惯例行骨骼化打扫。若癌变坐落十二指肠侧的胆管，应行胰十二指肠切除术。若癌变在肝侧胆管，应作扩展的右半肝或左半肝切除，并联合肝尾状叶切除，肝管空肠Roux-en-Y 符合术。关于扩展右半肝切除的病例，术前可行门静脉右支栓塞，待左肝代偿增大后手术以添加安全性。

CBD 癌变的患者很少能长时刻生计。大都患者因疾病确诊的延误，确诊时已处于肿瘤的发展期，多中心发作的肿瘤，以及既往手术形成的肿瘤腹腔内栽培播散而失掉手术彻底治愈的时机。关于肿瘤远处搬运或部分滋润重要血管、附近脏器，失掉彻底治愈时机的患者，姑息性手术办法能够缓解症状和进步日子质量。囊肿部分切除、胆肠Roux-en-Y 符合术是可选的姑息手术办法，胆肠符合口应尽量远离病灶。有些病例仅能行胆管置管外引流，扩张胆管癌性狭隘后放置尽或许粗而较硬的T 管、U 管或内支撑导管。经内镜或经皮行胆道引流可用于减轻黄疸。光动力疗法或立体定向体部放疗进行肿瘤的部分融化同单纯外引流术比较，可延长患者的生计期。胆管癌的化疗作用欠佳，现在仅有少量化疗药物对胆管癌有必定效果，常用的化疗药物有5-氟尿嘧啶，丝裂霉素，有用率很低。

虽然现在对CBD 癌变的知道取得了必定的发展，可是在其临床诊治的规范化与个体化方面都还需求进行很多深化而详尽的临床作业。