甘露醇降颅压的原理 甘露醇降颅压， 250 mL q8 h 还是 125 mL q4 h ？

(原标题:甘露醇降颅压的原理 甘露醇降颅压， 250 mL q8 h 还是 125 mL q4 h ？)

如题，本文将经过 3 个临床作业相关的小故事，为我们叙述关于甘露醇运用的三个十分要害的问题，若你能完全领会，那么今后在运用甘露醇时，就可以挥洒自如了。

甘露醇注射液降颅压，是用 250 mL q8 h 好，仍是用 125 mL q4 h 好？

大主任查房，声势赫赫一群人……

李主任：来要点看看这个患者，右额叶巨大脑胶质瘤术后，现在是水肿高峰期，留意复查颅脑 CT、勤调查病况改变。

孙医师：好的。现在甘露醇用法是半量（125 mL）q6 h。

李主任：哦……（问患者）现在感觉怎样样？

患者：李主任，现在仍是头痛啊，并且早上起来时更重，打了这个甘露醇就能好点，但一会又疼了，能不能多打几瓶这个药？

李主任：用药都有规则的，不能随意添加。依据你反响的这个状况，我们再调整下用药。（对孙医师）把甘露醇改为 250 mL q8 h，必要时可暂时再追加。

孙医师：好的。（见主任开端脱离，对实习生）小赵，记下来。

小赵：记下了。可是，为什么 9 床的患者用半量 q6 h 效果那么好，他们两个病况差不多、体重也差不多啊。

李主任：甘露醇怎样用谁说了算？不是我，也不是你孙教师，而是患者！懂了不？

小赵：懂了……（一脸懵逼）

首要，提出这个问题者，在潜认识里现已犯了错，即过错地以为患者每天的颅内高压都是一个水平线（在不必药的状况下），用了甘露醇会下降，带药效时刻曩昔，再次逐步升高到原水平。

实际上，患者一天的颅内压是个波涛线，一直在改变中，假如病况再发作改变，就愈加杂乱了。更何况，每个人对甘露醇的敏感性、对头痛的耐受性等都存在差异，真实难以用某一个用药规范来要求。

紧记甘露醇在颅内压增高患者中的位置，即其实质是用来对症医治的。有症状（头痛、厌恶吐逆、监测显现颅内压增高级）则用药，无症状则没必要用。所以，严格来说，甘露醇只应作为暂时用药物，但由于许多状况下，医师预估到患者颅内压短期难以康复正常乃至继续加剧，故予长时间医嘱用甘露醇。

笔者以为，甘露醇用量用法的挑选，不该纠结于全量、半量，也不该纠结与 q8 h、q4 h，真正要重视的要点是，患者症状体征、体重、肾功用、液体收支、血液循环状况、其他配伍药物等要素。要归纳考虑上述要素，选用个体化的计划，只要是在契合药代动力学、匹配药物阐明书的合理规模内即可。

注（供参阅）：依据甘露醇阐明书及相关文献、攻略，甘露醇用量、频次的合理规模分别为 0.25～1 g/kg、q8 h～q4 h。

甘露醇注射液与复方甘露醇注射液有什么区别？

冰雪天，急诊室。

周医师：快给 4 床病号快速静滴一瓶甘露醇，他刚查的颅脑 CT 显现重度脑积水。

实习护理：（严峻）好的。（拿起桌子上一瓶甘露醇直接挂起来，匆忙预备换上）

周医师：拿下来，换一瓶！

实习护理：这瓶就是甘露醇啊，新的未开口。

周医师：（瞪一眼，看到其带教教师）王护理，你快找瓶甘露醇换上！

王护理：（看一下情形，立马领会）好，立刻。

实习护理：……

望文生义，复方甘露醇注射液是复方剂型，含有其他药物成分，而甘露醇注射液只要甘露醇一种药物成分。

从甘露醇含量上，以 250 mL 容积标准的瓶子为例，临床最常见的为 20% 的甘露醇注射液，共含甘露醇 50 g；而复方甘露醇注射液常含甘露醇 37.5 g 与葡萄糖 12.5 g 与氯化钠 1.125 g。

要说与一般的甘露醇注射液比较，复方甘露醇注射液的最大长处，那就是不易结晶。在天冷的当地临床运用更安全。（可以估测，上述场景中实习护理拿了一瓶含有结晶的甘露醇）

其最大缺陷就是有点贵。

酮症酸中毒脑水肿患者为什么不必甘露醇？

大主任查房，声势赫赫一群人……

王主任：小张，这是昨日来的脑挫裂伤的患者吧，一早碰见他说头痛较重，留意复查脑 CT。

张医师：查了，成果在这，您看。脑水肿较前加剧，未再新发出血。

王主任：恩，把甘露醇加上吧。

张医师：没问题，估计近几天颅内压会继续高，先用 250 mL q8 h 吧。

王主任：好。传闻昨日你到内分泌科会诊了，什么患者？需求转到我们科吗？

张医师：呃，是个糖尿病患者，认识妨碍。发现是酮症酸中毒所形成的，脑水肿挺凶猛，脑 CT 未见其它占位性病变，主张加用地塞米松、速尿医治调查了。

王主任：嗯，好的……那个同学，对，就是你，来说说你张教师会诊的这个脑水肿，为什么不必甘露醇医治啊？

某同学：……

要了解这个问题，得先认清甘露醇的效果机制：

甘露醇是一种高分子物质，其临床运用的药物机制为高渗性脱水。即，静脉输入甘露醇后，其在血管内随血流四处奔波，来到脑部，成果由于血脑屏障的阻挠，甘露醇留在血管中，发挥其高渗效果，把脑安排间液的水吸入血管，随血流回归体循环。颅内体积固定，内容物削减（液体削减），天然颅内压力下降，这是其最主要的效果。一起，由于安排间液的水削减，脑细胞内水也随之转移出，起到直接下降脑水肿的效果。

可以看到，以上机制有一个大前提，即血脑屏障可以阻挠甘露醇的进入。而关于血管源性脑水肿（血脑屏障通透性添加所形成的），特别是外伤引起者，显着甘露醇不可以下降病变区域的脑水肿，乃至或许由于部分积蓄而导致水肿加剧。

那么，为什么此类患者输入甘露醇后颅内压显着下降（症状显着改进）了呢？

甘露醇又不具有靶向效果，病变处水肿仍旧，但其他正常脑安排的安排间液被许多带走了啊，全体来看，颅内内容物削减，颅内压天然下降。（考虑：假如脑内广泛血脑屏障受损引起脑水肿，运用甘露醇是否要稳重了呢？）

再来看王主任提的问题，为什么酮症酸中毒引起的脑水肿不能用甘露醇呢？答案很简单，甘露醇不是专门医治脑水肿的（仅仅顺带），而是经过高渗性脱水的效果机制来专门下降颅内压的。

这个答案形似有点「不负责任」，但确道出了问题的实质。至于更详细详细的答案，相信你在读了本文后已可以自行得出，附酮症酸中毒对脑安排的损害的机制，如下：

1. 酮症酸中毒将导致机体微循环功用妨碍，且按捺呼吸中枢等中枢神经功用。

2. 酮症酸中毒会使机体严峻失水。由于血浆渗透压的升高，使细胞内的水分转移到细胞外，形成脑细胞失水，影响脑的功用。

3. 酸中毒时，血红蛋白与氧的亲和力下降，开释氧添加，可以代偿机体的缺氧状况。若纠正酸中毒过快，反而会失掉这一代偿效果，使安排缺氧加剧，尤其是脑，会导致脑水肿发作。

4. 别的，若在救治过程中运用胰岛素使血糖下降过快，或输液过多过快，也会引起继发性脑水肿并加剧中枢神经功用妨碍。

小贴士：

1. 运用多长时刻：一般 7±3 天，单个严峻者 14±3 天

2.  滴速问题：

滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水效果就越强，效果会越好。但是要留意患者的根底疾病。过快的滴速或许对肾功用有损害效果。一般要求在 20 min 内滴完。要依据每个患者的不同状况而定。

3. 高渗盐水：

许多临床研讨中以为高渗盐水优于甘露醇，至少高渗盐对血流动力学的影响较小。关于高渗盐和甘露醇在降颅压方面的meta剖析许多，定论多数是并不能得出谁比谁好的定论，但至少阐明高渗盐并不差于甘露醇。

甘露醇和高渗盐水替换运用，或许是比较合理的用法。高渗盐水可抵消甘露醇的电解质紊乱及低血容量危险，甘露醇可减轻高渗盐的高钠危险。

参阅文献

1. Videen, T.O., et al. Mannitol bolus preferentially shrinks non-infarcted brain in patients with10 ischemic stroke. Neurology, 2001. 57(11): p. 2120-2122.

2. Kaufmann, A.M. and E.R. Cardoso. Aggravation of vasogenic cerebral edema by multiple-dose mannitol. J Neurosurg, 1992. 77(4): p. 584-589.