血压偏低的心衰处理 血压偏低的心衰是否用扩血管药？新指南带来的困惑与思考

血压偏低的心衰处理 血压偏低的心衰是否用扩血管药？新指南带来的困惑与思考

(原标题:血压偏低的心衰处理 血压偏低的心衰是否用扩血管药？新指南带来的困惑与思考)

扩血管药在心衰患者中的运用已有超越 30 年的前史，其经过扩张静脉（减轻心脏前负荷）、动脉（减轻心脏后负荷）的作用，终究添加心脏输出量，缓解心衰症状。此类药在心衰范畴老牌且经典，但仍有争议，焦点之一就在「血压」上。

关于血压偏低的患者，运用血管扩张药是否仍有获益？又是否安全呢？

心衰扩血管药包含 4 种，除了临床上常用的硝酸甘油、硝普钠、硝酸异山梨酯外，奈西利肽（即重组的人 BNP）亦归于扩血管药。最近发布的《2016 年 ESC 急慢性心衰医治攻略》提出了新主张，也带来了一些困惑。

该攻略指出：扩血管药在 SBP>90 mmHg（没有低血压症状）的心衰患者中运用，可有助于缓解心衰，是 IIa 引荐，B 级依据，而不再是 2012 版的在血压大于 110 mmHg 时运用。新攻略与日常临床实践是有间隔的，日常中 SBP<110 mmHg、尤其是低于 100 mmHg 的心衰患者运用扩血管药十分慎重。

已然新攻略指出 SBP 大于 90 mmHg 用扩血管药都能获益，不免引出以下问题：

1. 用药前血压偏低（SBP 90-100 mmHg），再运用扩血管药物能有多大获益？

2. 心衰时血压操控的方针是多少，是 SBP90 mmHg？安全性怎么？

3. 不同病因的心衰运用扩血管药 SBP 操控规范是否不同？缺血性心肌病过低的血压会否引起冠脉灌注的缺少？DBP 是否要求大于 60 mmHg 坚持冠脉灌注？

老药虽经典，也要讲依据，这时候是要好好读读依据了。

近期扩血管药物心衰运用的相关临床研讨很少，让我们看看，新攻略的新改动依据在哪。下面临攻略相关的一切引证文献（第 537,550-555 号）进行剖析。看看我们是不是需求改动观念，斗胆地在血压偏低的心衰患者中运用扩血管药。

第 537 号文献：

Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet 1998;351:389–393.

该研讨人群为心衰肺水肿、血氧低于 90% 的患者，也就是病况较重的心衰患者，根底医治给予 40 mg 速尿、3 mg 吗啡。110 个患者（64% 为缺血性心肌病）分为两组：一组承受硝酸异山梨酯（ISDN）（3 mg 静注，5 min 重复一次）医治（n = 52）；另一组承受速尿医治（80 mg 静注，每 15 min 重复一次）合用 ISDN 静脉泵入，1 mg/h 起，依据血压每 10 min 上调 1 mg/h（n = 52）。

医治计划中止方针为，血氧高于 96%，或许血压下降 30% 或低于 90 mmHg。这个试验中，速尿剂也首要表现为扩血管效应，大剂量速尿静脉运用，在 15 min 之后即可表现为显着的扩血管效应，而利尿作用在 30 min 后呈现，并在 1～2 h 达峰。

该研讨的定论是，大剂量 ISDN 比照很多利尿剂在缓解心衰方面更有用，削减机械通气的需求。值得注意的是，研讨当选人群扫除了血压低于 110/70 mmHg 的患者。别的，ISDN 组血压从均匀 132（SD = 14）mmHg 下降至 107（15）mmHg；速尿组从 124（24）mmHg 下降至 103（19）mmHg，因而大部分患者医治的方针血压远大于 90 mmHg。本研讨对血压低于 110 mmHg 的心衰患者进行扩管医治没有供给依据。

第 553 号文献：

High-dose intravenous isosorbide-dinitrate is safer and better than Bi-PAP ventilation combined with conventional treatment for severe pulmonary edema. J Am Coll Cardiol 2000;36:832–837.

这是一项硝酸异山梨酯（ISDN）与 BiPAP 比照的研讨。当选的也是严峻心衰肺水肿的患者（血氧饱和度<90%），一切患者给予 10L/min 的氧疗，80 mg 速尿及 3 mg 吗啡，然后随机分为两组。ISDN 组（n = 20）每 4 min 给予 4 mg ISDN 静注，而 BiPAP 组（n = 20）给予 Bipap 通气及惯例量的 ISDN。医治结尾为血氧上升到 96% 以上，或许血压较前下降 30%，或低于 110 mmHg。定论是，BiPAP 组有更多的不良反应，2 例逝世，16 例需求机械通气。而 ISDN 组无逝世，机械通气为 2 例。复合一级结尾（逝世、机械通气或许心肌梗死）ISDN 组为 5 例（25%），而 BiPAP 组为 17 例（85%）。

本研讨入组时也扫除了血压低于 110/70 mmHg 的患者，而且把医治的血压靶方针定为 110 mmHg。

第 550 号文献：

Effect of nesiritide in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011;365: 32–43.

这是一项关于奈西利肽医治心衰的研讨（ASCEND-HF 研讨），研讨入组 7141 例心衰患者，承受奈西利肽或许惯例医治 24 h 到 168 h。入组患者 60% 为缺血性心肌病，均匀心率为 82 bpm，均匀 NT-proBNP 为 4500 pg/ml（提示为中度心衰患者，心衰程度较前两项研讨轻）。成果发现，在逝世和再入院方面惯例医治根底上加用奈西利肽，与惯例医治（利尿剂、扩血管剂、吗啡等）比照无差异，在缓解气促症状方面或许有细小优势（医治 6 小时后症状缓解率为 44.5% ： 42.1%，P = 0.03；24 小时缓解率为 68.2% ： 66.1%， P = 0.007）。

值得注意的是，该研讨入组时扫除了根底血压低于 100 mmHg 的患者，或已在运用硝酸酯血压低于 110mHg 的患者。入组均匀血压为 123 mmHg（P25-P75: 110～140 mmHg）。但是，在并不低的血压当选规范的情况下，仍有适当部分的患者用药后呈现低血压的不良反应，在奈西利肽组 3498 例患者有 930 例发作低血压（26.6%），其间 250 例为症状性低血压（7.2%）；而惯例医治组 3509 例患者有 538 例发作低血压（15.3%），141 例为症状性低血压（4%）。这一方面提示运用扩血管药奈西利肽大幅添加了低血压的发作；别的，在根底血压大于 100 mmHg 的心衰患者运用扩血管药，低血压的不良反应可高达 1/4。

第 555 号文献：

Effect of short-term infusion of sodium nitroprusside on mortality rate in acute myocardial infarction complicated by left ventricular failure: results of a Veterans Administration cooperative study. N Engl J Med 1982;306:1129–1135.

这是一项硝普钠在心梗后泵衰竭患者中运用的研讨。812 个心梗兼并泵衰竭的患者，随机分为硝普钠组（运用硝普钠 48 h）和安慰剂组，成果发现两组心梗后 21 天和 13 周的逝世率没有差异。进一步剖析发现，硝普钠开始运用的机遇对预后是有影响的，胸痛 9 小时内运用硝普钠使 13 周的逝世率大幅添加（24.2% vs 12.7%），而胸痛 9 小时后运用则可削减逝世率（14.4% ：22.3%）。

研讨中当选患者均匀血压为 133 mmHg，假如血压到达 95 mmHg 则中止进一步降压。

第 551 号文献：

Fermann GJ, Pospisil C. Nitrates for acute heart failure syndromes. Cochrane DatabaseSyst Rev 2013;8:CD005151.

这是一项 2013 年宣布的 Cochrane 荟萃剖析，注重硝酸酯在心衰中的运用。该研讨经过挑选后共归入 4 项硝酸酯医治心衰的 RCT（beltrame 1998；Nelson 1983；verma 1987；VMAC 2002）。研讨定论以为，硝酸酯与其他医治方法（利尿剂、吗啡）比照，在缓解心衰症状方面没有差异。现在质量不高数量不多的文献依据，并不能得出「硝酸酯在心衰医治中是清晰有用」的定论。这篇文献爽性对硝酸酯唱起了反调。当然心衰的医治是归纳性的，无论是扩管仍是利尿都重要，把硝酸酯和利尿独自比照，或许是不恰当的。

第 552 号文献：

Short-term survival by treatment among patients hospitalized with acute heart failure: the global ALARM-HF registry using propensity scoring methods. Intensive Care Med 2011;37:290–301.

该文献经过剖析急性心衰规范医治的全球查询（ALARM-HF）注册的数据，发现利尿剂+血管扩张剂的药物组合（n = 1805）住院逝世率比照独自利尿剂（n = 2362）更低（7.6% vs 14.2%）院内逝世率。研讨中，运用利尿剂+血管扩张剂的患者均匀血压为 150(P25-P75：118-179)mmHg，运用利尿剂的患者为 120(96.2-150) mmHg。

但是，这项查询研讨中，利尿剂+血管扩张剂的组别逝世率更低，或许并不是医治所带来的。由于血压较高的心衰患者或许心功能就相对较好，血压是心输出量和血管张力的归纳成果，终晚期心衰患者大多血压不高。

以上开始回忆了新欧洲心衰攻略中引证的关于扩血管药物相关的文献，那么回到本文提出的几点问题。

老药也要讲依据，攻略指出：扩血管药在 SBP>90 mmHg（没有低血压症状）的心衰患者中运用，能够有助于心衰缓解，依据在哪？

毋庸置疑，根底 SBP>110 mmHg 的心衰中运用扩血管剂依据是足够的。但是，大部分研讨的当选规范扫除了 SBP<110 mmHg 的患者。有一项研讨（550 号文献）扫除规范为 SBP<100 mmHg。因而，在血压 SBP 90～100 mmHg 的心衰患者中，运用扩血管药是否有用、是否安全，缺少直接依据。

心衰时血压操控的方针是多少？安全性怎么？

新攻略关于这一个问题没有给出指引。而其实这个问题在临床实践中是常常碰到的，心衰时扩血管药用到多少才算用够？有没有方针？依据上述文献归纳来看，较根底血压下降 30% 是常用的规范。别的，血压操控到 90～110 mmHg 的水平或许是合理的。在血压偏低的患者运用扩血管药，安全性是需求注重的，ASCEND-HF 研讨发现低血压的发作率可高达 1/4。

如超越一半的患者心衰的原由于缺血性心不同病因的心衰运用扩管药 SBP 规范是否不同？

上述多项研讨缺血性心肌病的份额大约 60% 左右，并没有依据表明在这类患者中运用扩血管药物需求愈加慎重，也没有研讨注重到 DBP。但有文献（551 号）提示血管扩张药物对 SBP 的影响比较 DBP 要大得多。

讲了那么多，终究心衰血压偏低用不用扩血管药物？已然攻略和文献都无法清晰，无妨谈谈自己的观念。

1. 假如要对攻略的引荐进行细化的话，SBP>100 mmHg 的心衰患者运用扩血管药物评 IIa、B 级依据是合理的（运用了很或许获益，能够放心斗胆用）。但是，SBP 90～100 mmHg 的心衰患者运用扩血管药物或许评 IIb、C 级依据愈加客观（用了或许有优点，也或许有害处，慎重运用；临床依据很少或专家主张）。

2. 心衰的加剧有多要素参加，首要有血压高、容量多、缩短差三大方面。我们临床经验感觉是这样，容量多（水肿显着）的利尿剂作用好，血压高（比方 SBP>180 mmHg）扩管作用好，或许血压降下来心衰就缓解了。浮肿不显着、血压不高的心衰十分难纠正，由于针对缩短差的药物作用是欠佳的。对症下药，作用最好，其实很简单了解。

既往心衰血压偏低，阐明血压在该心衰患者急性加剧中的「奉献」是小的，冒风险去降压，获益或许很小。这儿说句题外话，现在有冠心病就给强化他汀，这不太对，血脂很高的能够给。但血脂不高，有吸烟、糖尿病、高血压等等多种风险要素的患者，血脂「奉献」不是首要的，盲目强化就有不当。针对性的医治是要害，而新攻略关于扩血管药物运用的细节描绘有待于进一步完善。

本文作者为中山大学孙逸仙留念医院麦憬霆医生。更多精彩内容，请翻开手机，注重丁香园心血管频道官方号「心血管时刻」，我们每天不见不散。