生理盐水补液 重症颅脑损伤患者「补液」 不是挂个生理盐水这么简单

生理盐水补液 重症颅脑损伤患者「补液」 不是挂个生理盐水这么简单

(原标题:生理盐水补液 重症颅脑损伤患者「补液」 不是挂个生理盐水这么简单)

液体办理是神经科患者日常监护的重要部分，近来 Crit Care 杂志刊登了一篇由 Jagt 教授编撰的脑损害患者液体办理研讨进展的总述，论述了影响患者脑灌注和氧供的要素及病理生理机制，总结了液体办理相关攻略及一致，介绍了已成功运用于重症蛛网膜下腔出血（SAH）患者的液体办理计划。

病理生理机制

脑损害患者液体办理和容量状况对其脑血流量和氧供的中心影响要素见下图 1：

图 1 考虑到多种中心变量，液体办理关于脑灌注及氧供的影响非常杂乱

因为中枢神经内分泌系统紊乱及输液医治带来的电解质、水平衡的损坏，重症颅脑损害患者血管内容量、电解质和渗透压平衡更易遭到损坏，使得有用的液体办理愈加杂乱。其间要害包含：

1. 血脑屏障（BBB）

即便输入很多等张液体，正常脑安排仍能免于水肿。脑水肿包含三种：细胞毒性水肿（神经元和星形胶质细胞水肿），血管源性水肿（血管内水和白蛋白转移到血管外），离子型水肿（细胞毒性水肿下降了安排间渗透压，离子型溶质和水代偿性地经过完好的 BBB 转移到安排空隙）。

2. 本身调理

代谢需求、容量负荷、血红蛋白浓度发作改变，经过本身调理使血管缩短或许扩张，来改动脑血管容量。如血红蛋白浓度下降时，添加脑血流量来保持氧气供给；当低血容量导致血压下降时，经过血管扩张来保持脑血流量安稳。

3. 静脉血流阻抗

正常状况下中心静脉压不会影响到颅内压，可是脑损害患者机械通气时，颅内压远低于中心静脉压或呼气末正压，或许会遭到影响，也有动物试验标明几种不同的严峻不良事情共同刺激（如低张液体负荷、严峻脑血管事情、近期脑损害后水肿）会拮抗大脑顺应性，使得外周静脉压力改变影响颅内压。

攻略和会议一致

日常液体办理的引荐计划来自于一些攻略和会议一致，具体内容见下表 1。

表 1 日常液体办理和容量状况攻略引荐定见

注：AHA/ASA  美国心脏协会/美国卒中协会，NCS  美国神经重症监护学会，ESICM  联合欧洲危重病医学会，aSAH  动脉瘤性蛛网膜下腔出血，CVP  中心静脉压

容量和循环状况监测

2010 年蛛网膜下腔出血一致会议强调了几点重要内容：

1. 容量状况床旁评价法的灵敏度 ≤ 0.37，阳性猜测值 ≤ 0.06，这种不精确的评价手法，使得以等容状况为方针的严厉液体平衡办理计划的有用性遭到质疑。

2. 血容量监测用于辅导液体办理好像是可行的，或许对防备低容量有好处，可是这些定论均来自小样本研讨，且血容量的监测手法也并非广泛可用。

3. SAH 患者液体办理中运用经肺热稀释技能（TPT）好像可行。有研讨证明，比较于中心静脉压到达 5～8 mmHg 的液体办理战略，运用 TPT 后，液体的摄入将会大大削减，然后导致更少的推迟缺血性神经功用残缺（DCI）和更佳的功用预后。仍需求更多的研讨证明血流动力学参数与临床结局的联系。

液体平衡保持量

现在，攻略引荐运用液体平衡来辅导液体办理。以循环血容量正常为医治方针的蛛网膜下腔出血患者，均匀液体摄入量是 3～4 L/天，中心静脉压或肺动脉阻塞压（PAOP）导向的高容量医治患者，均匀液体摄入量是 4～5 L/天。

研讨发现高液体摄入量、液体量正平衡与不良预后有关，单纯低容量也应该防止。高液体摄入量与负性心血管事情及推迟缺血性神经功用残缺（DCI/DIND）发作危险添加有关。

Egge 将蛛网膜下腔出血患者随机分为高血压高血容量及血液稀释医治组（3 H 医治组）和等容组，液体摄入分别是 4～5 L/天 和 3 L/天。临床结尾事情无差异，可是 3 H 医治组有更多的并发症（硬膜外血肿、出血倾向、充血性心衰和心律失常）。虽然有研讨指出液体量正平衡与血管造影可见的血管痉挛发作率添加、住院时刻更长、功用预后更差有关，但与高液体摄入量比较，液体量平衡与不良反响相关性并不必定。

液体成分挑选

液体成分挑选的要害点如下：

1. 等张液体是首要办法；

2. 蛛网膜下腔出血后运用组成胶体或许是有害的，单纯脑损害患者中还没有必定的定论；

3. 现在公认创伤性脑损害（TBI）患者不运用白蛋白，没有满足的依据证明蛛网膜下腔出血患者能从白蛋白中获益；

4. 一些更平衡的溶质或许代替蛛网膜下腔出血患者规范液体办理办法中的生理盐水，来完成更安稳的电解质平衡、更少的液体摄入、更少垂体轴激素的激活（皮质醇、促甲状腺激素）；

5. 乳酸钠有期望成为严峻 TBI 患者盐溶质的一种代替物。

液体平衡结尾方针

神经重症护理多形式监测液体办理方针是脑灌注和氧供的最优化及继发脑损害的最小化。脑灌注及氧供的功用参数能够反映脑损害患者的液体办理是否合理满足。

1. 心输出量：液体反响

有研讨提出运用心输出量方针监测液体反响（输液后心输出量添加）或许有助于改进大脑氧供（脑安排的氧分压）。血管内压，特别是中心静脉压（CVP）不能作为评价液体反响的临床参数，但有研讨以为腔静脉扩张性是一种牢靠的容量状况动力学参数，有期望在临床中运用。

2. 容量状况的界说

低容量能够被界说为不足以保持最小满足脑灌注和氧供的血管内容量。等容量或许界说为刚好保持满足脑灌注和氧供的血管内容量。与低容、等容不同的是，高容量重视的是循环以外的液体量（如血管外空隙），这使得它的评价和界说愈加杂乱。

改进计划举例

下图 2 所示改进办法现已成功运用于重症 SAH 患者，能够明显下降液体摄入一起保持满足的心输出量和心脏后负荷。

图 2 示重症蛛网膜下腔出血患者液体办理改进计划，准则包含：液体保持量（40 mL/kg/day）；运用等张晶体液；影响更高档血流动力学监测手法使用的要素；中止补液的条件；该计划能明显削减重症患者的液体摄入量，一起保持心输出量和前负荷来防止低血容量。DCI  推迟缺血性神经功用残缺，MAP  均匀动脉压，CI  心指数（L/min/m²）， GCS  格拉斯哥量表评分

液体办理的方针是等张晶体液（0.9% 生理盐水）30～40 mL/kg/天。SAH 患者一般需求大约 40 mL/kg/天。该计划阶段为期 5 天，包含了 GCS 认识状况评价并假定彻底清醒的患者（GCS = 15 分）大脑灌注满足。共病及脑损害患者高频相关的状况（糖尿病尿崩症、脑钠耗费性综合征、进步颅内压的渗透压疗法）不在该总述的评论范围内，读者能够参阅现有的文献。

小结

现在脑损害患者的液体办理文献报导多集中于 SAH，这或许与已知的 SAH 后脑钠耗费性综合征相关的低容量危险有关，而脑损害、颅内出血、缺血性卒中的液体办理研讨数量就少得多。

因为许多中心要素的影响，液体办理关于大脑病理生理的影响非常杂乱。防止过多违背正常是脑损害患者的最佳挑选，低容量或许高容量均会诱发脑损害。高容量能够界说为与低容或等容相对的血管外液体集聚，这种大脑中难以评价的液体超负荷状况使得日常液体办理变得非常杂乱。

风趣的是与液体摄入比较，液体平衡好像与继发脑损害联系不大（特别是 SAH）。很少有研讨显现生理盐水负荷会影响 BBB 损坏时脑水肿的构成。

液体办理的日常方针是等容等张液体，但假如缺少有用的血流动力学监测手法，临床实践中等容状况将难以建立。液体办理的结尾应当在未来的研讨中明晰界说，这些结尾或许来自于大脑液体办理直接效应如大脑灌注和氧气参数、氧分压，临床预后结尾方针如改进的 Rankin 量表。

考虑到液体办理和脑血流量直接和杂乱的联系，需求更多脑灌注/功用与液体办理的大样本研讨来探究液体办理的潜在不良后果、违背等容状况高危险患者的血流动力学监测手法。合理液体办理关于重症神经损害患者预后有重要影响。