当代健康(原标题:孙树杰教授方体定位 孙树杰教授：脑出血的最佳治疗是什么？)
脑出血（ICH）是指非外伤性脑本质内血管决裂引起的出血，常见的脑血管病，发病率约 10–30/10 万人，占悉数脑卒中的 20%～30%。
脑出血的原因许多，80% 左右是由高血压和动脉硬化小血管病变，其次是颅内动脉瘤和脑血管变形、瘤卒中等。常在白日活动中发病，用力过猛、气候变化、喝酒、心情激动、过度劳累等为诱发要素。
关于颅内动脉瘤等其它疾病引起的脑出血，当然要首要考虑原发病，不在本评论之内。
一旦高血压脑出血，脑本质内血要进入脑本质内，构成对脑安排撕裂和压榨的危害，跟着密闭颅容积增多、颅压增高和凝血作用，出血在必定范围内会自行中止，构成必定体积的血肿，随后构成继发性脑危害。依据出血速度、出血量巨细、出血方位构成不同轻重的脑危害，它的致残致死率十分高，假如抢救不及时很简略呈现运动妨碍、感觉妨碍、认知妨碍、语言妨碍、吞咽妨碍，乃至植物状况等后遗症。
（一）发生脑出血怎么医治？
高血压患者一旦呈现头痛、吐逆、偏瘫、吐字不清乃至昏倒、巨细便失禁，首要考虑脑出血。首要让患者安静，头歪向一侧，避免吐逆物进入气道引起窒息。赶快拨打 120 去就近有 CT 的医院清晰脑出血的确诊，进行有用医治。
脑出血的医治包含首要准则是坚持安静、调控血压、操控出血，依据状况，加强呼吸道办理及护理，防备及避免各种颅内及全身并发症十分重要。其间最重要的是血压的办理，由于它是操控出血和再出血的要害点。
而关于脑出血选用手术医治还对错手术医治，终究哪一种方法预后更好，主张确诊清晰后，应赶快找专科医生医治。少数出血，采纳非手术医治；出血量大影响生计质量或许危及生命的采纳手术医治。
我国现在手术医治选用的准则，首要方针在于及时铲除血肿、免除脑压榨、缓解严峻颅内高压及脑疝、抢救患者生命，并尽或许下降由血肿压榨导致的继发性脑危害和残废。
现在微创血肿铲除术就是大多数患者的挑选手术医治方法，包含：小骨窗开颅血肿铲除术、神经内镜血肿铲除术和定向血肿置管血肿引流术，其间定向血肿置管血肿引流术是由立体定向颅内置管抽吸血肿＋抗凝血纤溶剂组成，是现在国内外专家一致引荐的一种作用好、科学安全手术方法。
相对而言，手术医治方法更适合小脑出血伴神经功用恶化、脑干受压和 / 或脑室梗阻致脑积水者；关于急性脑疝，进行性恶化的患者也能够抢救生命； 运用立体定向或可视导航设备进行微创置管血肿铲除术，结合与溶栓药物联用更适合脑功用解剖学的特色，不光能够抢救患者的生命，更有利于患者的术后生计质量。
这里有两点，脑出血医治着重一个「早」字，着重前期干涉，患者获益越多；第二点是微创手术，手术伤口越小，患者获益越多，手术能够更活跃。
（二）脑出血致残致死的病理机制是什么？
脑出血的病理机制首要包含以下三方面：
血肿可构成神经元、胶质细胞的直接撕裂性损坏和机械性压榨，并在关闭的颅内发生占位效应；一起继发发生脑缺血；进一步可致谷氨酸开释、钙内流，线粒体衰竭；钠潴留，细胞毒性水肿，坏死；
凝血酶、亚铁离子、氧化血红素（血肿分化产品），构成小胶质细胞激活，自由基和炎性因子许多开释，瀑式反响，最终构成血管源性水肿；
出血构成脑脊液循环妨碍，引起的突发或迟发性脑积水。
因而针对其危害的首要作用来源于血肿的机械作用与血肿分化发生导致的毒性反响及脑脊液循环妨碍，在继发性危害发生前阻挠它是一条有用的战略；如今的脑出血后脑水肿的医治首要针对这个思路，对血肿周边的脑安排有用维护，避免继发危害是首要方法。
但脑出血的另一危险是再出血，怎么或许导致再出血添加，或二次危害削减手术医治的收益，因而对不同的医治方法有必要展开进一步研讨和探究。
（三）脑出血手术方法有哪些？ 最佳手术方法是什么？
脑出血手术方法有许多，包含传统开瓣血肿铲除、小骨窗血肿铲除，神经内镜血肿铲除术、定向置管血肿引流术。而当时微创医治遭到更多人的重视，其间立体定向或但是导航方法最值得等待，也得到许多攻略的引荐，是现代脑出血微创医治的新观念。
它首要包含：定向软通道技能；结构立体定向--长轴置管方法；无框立体定向--长轴置管方法；导航方法--Vario guide 导航穿刺。传统医治方法是，当患者因脑出血症状送往急诊室时，医生只经过二维医学影像断定出血方位。一旦决议施行外科手术铲除血肿，由于状况紧急，一般医生会挑选简易定位方法，依靠本身手术经历直接进行穿刺微创医治。
而立体定向与导航方法，是一种精准定位方法，能够协助医生更精确、高效地抵达出血部位，完结抽吸动作，一起避开重要的脑安排和血管。立体定向精准置管引流，能够在对脑安排伤口很小的状况下，赶快地铲除血肿，促进功用恢复。结构立体定向和 Vario guide 导航穿刺相对操作杂乱，不太便利，而无框立体定向相对前二者而言有更大的便利性。
值得一提的是我国展开定向「软通道」新技能（无结构的三维定位+软管置入+纤溶药物溶解剂），经国家「十一五」和「十二五」科技项目临床研讨结果给予了医治脑出血作用的必定，由于它具有如下长处：三维定位精确；操作简略、伤口小、危险低；可敏捷有用削减血肿体积；神经功用恢复快；复前期展开、预后较好 。
现在此项技能在我国 广泛展开，尤其在底层医院使许多的脑出血患者得到了及时的救治。跟着微创定位方法的精确性与微侵袭性的进步，其适应症逐步扩展。关于脑干血肿、功用区血肿、小体积血肿的外科干涉也在逐步实践中，已取得较好的作用。
（四）脑出血手术有时间窗吗？
脑出血手术有时间窗！ 前面提及脑出血医治着重一个「早」字，越早干涉，这是由于越早干涉，对继发性危害的干涉越大，作用或许更大。
但是否是越早越好呢？现在看来不是这样，由于脑出血在一段时间内是不安稳的，再出血是手术最大的危险。现在研讨标明脑出血不是在瞬间呈现的，是点事情；而以为它是在一段时间内逐步增大的进程，是段事情或称之为进程出血。
止血机制首要有两条途径：凝血途径激活和血肿机械填塞。当一个诱因（血压增高要素）作用于一个根底病变上时，发生了脑出血，之后逐步扩展；在扩展进程中止血机制激活（凝血途径激活和血肿机械填塞），当抵达必定程度时，血肿安稳。现在研讨以为血肿扩展一般发生在发病开始的 3-6 小时（80%），也可发生于 12 小时内。
再出血的要素许多，现在以为首要包含：根底病变、血压过高、急骤过度脱水医治、病前服用阿司匹林或其他抗血小板药、破入脑室，构成内引流者。而一般以为 72 小时内病变还处于急性期，继发危害还没有彻底发动，而 72 小时后再干涉或许不利于脑神经的恢复。
因而脑出血手术是有时间窗的，一般以为脑出血超急性期为 6 小时以内，72 小时以内为急性期。现在铲除血肿术最好在超急性期与急性期之间，也就是出血 6 小时后，72 小时内。或许更保存些是 12 小时～24 小时之间。别的关于脑疝与脑疝前期患者，要着重更前期干涉；对出血超越 72 小时存在颅压增高的患者施行微创手术医治也可获益。
（五）脑出血的前期恢复与医治是一体的！
因脑出血患者多有根底病，归纳医治能够显着进步其作用，其间脑出血的前期恢复与医治，起到了彼此弥补。咱们都知道脑出血后遗症十分常见，事实上简直 100% 的脑本质出血患者都或许残留有后遗症。关于脑危害后遗症，现在好像还没有找到更好的方法，除了恢复医治之外，细胞医治或许是另一条途径，在这里不评论。
恢复实际上就是饯别一个准则：用进废退！这条规律在生物界广泛盛行。当你重复运用某项功用时，生物领会天然增强这种功用，包含从身体结构和生理机能上；因而当脑危害后遗症呈现时，经过合理的恢复练习，会经过脑功用重塑和内涵细胞功用活化等途径到达生理功用强化的意图。
恢复何时介入？恢复强度多大最合理？ 这是临床广泛争议的问题。现在恢复着重要前期介入，越早越好，尽早下床练习，前期危害后脑的可塑性是最强的。
当然这里有危险，由于恢复对象是患者。恢复练习应该在确保生命体征安稳状况下，尤其是确保血压平稳的状况下，尽早展开。
恢复强度应该是个体化的，应该是科学评价后制定出来的，选用按部就班的方法，比方咱们要跑马拉松，你从一个从来没有参与跑步活动的新手到一个长距离跑健将，应该有一个长时间的方案才行，它决不是一蹶而就的。详细练习强度规范：不该呈现心慌气短、头痛头晕等症状（安全榜首），能够呈现有点累，但不呈现显着疲倦感觉为好（适度进步）。
恢复准则和恢复练习任务先后次序能够归纳如下：先易后难、先粗后细、先近后远、先质后量、先「重」后「轻」、多管齐下、按部就班。
关于脑出血，除了急性期医治外，更应着重防备，健康办理。脑血管病的二级防备首要针对患者的详细病因，如高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、心脏病、血液动力学改动及高脂血症等有针对性地医治。
（六）脑出血的归纳医治是最佳的医治！
脑出血是急诊救治的危重病之一，有根底病、并发症多的特色，快速有用及各个环节的活跃合作是医治该病的重要条件，单一的手术医治或非手术医治已显着落后于现代医学的快速开展。开展和完善院前急救、手术医治、非手术医治和前期恢复等的脑出血的归纳医治无疑是最佳的医治。
作者简介：孙树杰教授 中科院研讨员，医学博士，神经外科教授。
中华急诊医学分会常务委员；中华急诊医学分会心脑血管病学组组长；我国医生协会神经急诊分会副主任委员；卫生部《急诊与灾祸医学》等教材编委；《中华急诊医学杂志》等杂志编委；国家天然科学基金和国家科技奖赏评定专家；上海医学会卒中分会委员。
从事急诊神经外科作业 30 余年，我国闻名的脑血管病专家，近年来承当多项世界、国家及省市级课题，宣布相关国内外论文百余篇，著书十余部，取得创造专利二十余项，屡次取得国家级、部级、省级、市级创造及科技奖项。现在是世界 MASTA3 课题国内执行人。我国「方体三维数字定位法」和脑出血微创「定向软通道」救治新技能的创始人。现任我国脑出血微创「定向软通道」培训基地总负责人。
