乳头乳晕复合体 保留乳头乳晕复合体乳房切除术的专家共识与争议

(原标题:乳头乳晕复合体 保留乳头乳晕复合体乳房切除术的专家共识与争议 )

近期，我国癌症杂志宣布《保存乳头乳晕复合体乳房切除术的专家一致与争议 (2015 年版)》一文，现收拾如下，供咱们参阅学习。

跟着乳房重建技能的开展，越来越多的乳腺癌患者可以在术后坚持形体的完好。传统乳房切除术要求切除乳头乳晕复合体 （nipple-areola complex，NAC），因而在乳房重建手术时需求对 NAC 进行重建。可是依据文献报导，有 36% 的乳房重建患者对乳头重建的作用并不满足，一起乳头的缺失也会引起患者的心思问题。

1962 年，Freeman 首要提出了保存 NAC 乳房切除术（nipple-areola complex sparingmastectomy，NSM）的理念，可是该术式用于乳腺癌医治后也引起了肿瘤安全性的争议。

在我国，现在尚短少 NSM 的大规模临床报导，为了查询该术式在我国医生中的认知和使用状况，咱们于 2015 年 9 月 19 日在上海举行了「NSM 专家评论会」。大会主席为复旦大学隶属肿瘤医院的吴炅教授，邀请了胡震、董佳生、陈前军、陈益定、范照青、方仪、聂建云、水若鸿、宋向阳、杨子昂、俞晓立、朱丽教授等为嘉宾。参会的医生共 50 名，大部分为从事乳腺肿瘤诊治作业的外科医生，一起还邀请了整形外科、放疗科和病理科医生参会。

会议就 NSM 的习惯证、忌讳证、手术办法、病理学评价和放疗等问题进行了评论和表决，现收拾如下，供各位同路参阅。

NSM 的习惯症与忌讳证

1. 临床评价　　

术前对乳腺癌患者进行细心的体格查看是挑选合适承受 NSM 者的要害。有文献报导，在乳腺体格查看有 NAC 反常体现的患者 （如乳头洼陷、乳头部位可以扪及肿块、乳头溢液或乳头溢血等） 中，有 61% 存在 NAC 的癌累及，这类患者在绝大多数的文献和教材中都列为 NSM 的忌讳。因而参会的一切医生都不拥护炎性乳腺癌和乳头 Paget 病的患者承受 NSM 手术。

2. 肿瘤到乳头的间隔 （tumor-to-nipple distance，TND）　

TND 指肿瘤边际到乳头乳晕复合体的最近间隔是一个十分重要的评价方针。许多研讨显现 TND 越小，NAC 存在癌累及的概率越高。关于 TND 最佳临界值的设定尚存在争议， 一般以为是 2 cm，但也有研讨以为 1 cm 也是安全的。或许是因为这些争议的存在，高达 64.9% 的参会者以为，即使是 TND 小于 2 cm，只需乳头后方切缘病理查看未发现恶性依据，患者依然可以承受 NSM。

3. 病灶巨细　　

肿瘤的巨细也是影响 NAC 有无癌累及的重要要素，但这一点仍存在争议。大部分研讨显现，跟着肿瘤病灶巨细的增加，NAC 癌累及率显着增加。Mallon 等发现，在肿瘤大于等于 5 cm 时，NAC 累及率高达 31.8%；但也有研讨以为不管肿瘤巨细怎么，都能安全地进行 NSM。

针对这个问题进行投票时，60% 的医生以为可以在病灶大于 5 cm 的导管原位癌 （ductal carcinoma in situ，DCIS） 患者中实施 NSM，可是当大于 5 cm 的病灶变成浸润性癌时，就只要 36% 的医生情愿实施 NSM。

形成这个成果的原因：首要是出于安全性的考虑，其次是后续辅佐医治的考虑。当病灶为大于 5 cm 的 DCIS 时，患者在承受了 NSM 后并不需求承受放疗，而大于 5 cm 的浸润性癌则必定需求放疗。NSM 手术后往往会进行乳房重建，而放疗关于乳房重建特别是假体重建的患者会形成必定影响 （切断愈合、重建作用等）。

关于这些必定会承受术后放疗的患者，现在更多的医生情愿挑选二期重建，一起因为放疗后的皮肤纤维化而失掉弹性，手术时需求将纤维化部位切除，因而更情愿挑选自体安排乳房重建然后可以取得足量的健康皮肤。在这种状况下，乳房切除术时乳头的保存就失掉了含义，然后不需求进行 NSM。

4. 多灶性及多中心性肿瘤　　

多发性病灶的乳腺癌往往是保乳手术的忌讳证，在这些患者中是否可以实施 NSM 也是重视的焦点。多发性病灶的乳腺癌依据多发性病灶的距离及病灶是否坐落同一象限分为多灶性肿瘤和多中心性肿瘤，依据文献报导，与单病灶比较，多灶性乳腺癌的 NAC 癌累及率没有显着的不同，而多中心性乳腺癌则高达 29.6%。

在针对这一问题的投票中，83.3% 的医生支撑在多灶性乳腺癌患者中实施 NSM，而即使是 NAC 癌累及率更多的中心性乳腺癌，也有 65.9% 的医生以为合适做 NSM。

5. 淋巴结状况　　

Mallon 等发现，在腋淋巴结阳性的患者中，乳头侵略的份额是 24.4%，而腋淋巴结阴性的患者中则只要 10%(P<0.05)，但依然有 72.7% 的医生支撑在腋淋巴结阳性的患者中进行 NSM。当这个议题再细分为不同的腋淋巴结搬运个数时，有 89.2% 的医生支撑腋淋巴结搬运个数为 1～3 个的患者可以承受 NSM，而只要 28.6% 的医生以为，腋淋巴结搬运个数大于 4 个的患者也能承受 NSM。

这个成果也或许是两个要素所形成的：首要处于安全性的考虑，尽管淋巴结阳性个数的多少是否与 NAC 的累及率相关现在尚有争议，但有研讨显现，NAC 的累及率很或许跟着阳性淋巴结数量的增多而升高；其次是后续辅佐医治的考虑，当腋淋巴结搬运个数大于 4 个时，患者必定需求承受放疗。

6. 肿瘤安排学分级与免疫安排化学染色类型　　

安排学等级凹凸与 NAC 的累及率相同具有相关性。安排学等级越高，越易呈现 NAC 的累及。依据文献报导，肿瘤安排学分级为 3 级者 NAC 的癌累及率为 17.2%，而 1 级者仅为 8.7%。有 60.4% 的参会专家以为，即使是肿瘤分级为 3 级的乳腺癌患者，也能承受 NSM。

乳腺癌常用的免疫安排化学染色方针包含雌激素受体 （estrogen receptor，ER）、孕激素受体 （progesterone receptor，PR）和 HER-2 的表达状况与 NAC 的癌累及率也有必定的联系。许多研讨显现，HER-2 阳性的乳腺癌 NAC 累及率高于 HER-2 阴性的乳腺癌。可是 ER 和 PR 的表达状况与 NAC 的累及率是否相关尚存争议。

与会专家在对不同免疫安排化学染色类型的乳腺癌进行 NSM 可行性投票时成果不同不大，其间肿瘤激素受体阳性、HER-2 阴性的乳腺癌的患者承受 NSM 得到最多医生的支撑 （93%），其他类型的支撑率为 80.5%～83.7%。

7. 伴有乳头溢液的乳腺癌　　

伴有乳头溢液的乳腺癌患者（溢液涂片发现恶性细胞）是否能承受 NSM 的问题，现在存在争议。既往的 NSM 临床研讨往往扫除了具有血性溢液的患者，因而短少相应的安全性数据，即便如此，依然有 34.9% 的医生挑选这部分患者可以承受 NSM。

支撑的理由是尽管乳头溢液中有癌细胞，但病灶并没有侵略乳头，仅仅经过乳管排出乳头罢了；一起在进行 NSM 手术时，严厉地切除乳头内部的大导管，只保存乳头的表皮和真皮，应该可以取得很好的安全性。

对立的定见以为肿瘤病灶经过乳管排出带有癌细胞的溢液，不能扫除在乳管中栽培的或许；别的，关于乳头后方的病理选材具有必定的局限性，在这种状况下很难对单个导管上皮进行接连精确地选材，然后简略发作误判，因而不主张在这类患者中进行 NSM。

8. NSM 与保乳手术的挑选　　

NSM 手术最大的意图在于可以保存乳房外部概括的完好性，然后为之后的乳房重建手术创造条件。另一种相同以保存乳房完好外形为方针的手术方法——保乳手术，与 NSM 比较，到底有什么不同？习惯证和忌讳证存在怎样的不同？

会议就可以承受保乳手术或保乳手术联合整形手术的患者是否主张承受 NSM 进行了投票，成果大部分的医生以为合适保乳手术的患者不该该做 NSM。

在评论中发现，对立定见包含了两方面的信息：一方面，保乳手术较 NSM 简略，对患者的伤口更小，所以能做保乳手术者不主张 NSM；另一方面，NSM 更应该合适那些不能承受保乳手术的患者，因而 NSM 的习惯证应该更广泛。会场中，这种占绝对优势的定见左右了前面针对 NSM 习惯证的投票成果。　　

可是，在 NSM 现已广泛开展的西方国家中，这一问题仍是存在着不合。具有代表性的观念有，许多医生以为 NSM 并不是无法进行保乳手术患者的代替手术方法，许多不能实施保乳手术的患者相同也不具有 NSM 的习惯证。相反地，NSM 合适于想要保存乳房完好外形而又不情愿承受放疗的患者，而这些患者往往也是保乳手术的合适人群。

以美国 Georgetown 大学的 NSM 习惯证为例，Georgetown 大学要求患者的肿瘤病灶小于 3 cm，TND 大于 2 cm，临床腋淋巴结阴性，没有肿瘤皮肤侵略、炎性乳癌及 Paget 病等。在这样严厉习惯证的限定下，许多患者相同合适进行保乳手术。别的的观念以为，保乳手术使乳腺癌患者坚持形体的完好成为或许，可是经过长时刻的随访，保乳手术依然有 8.8%～20% 的复发率。

NSM 是无法承受保乳手术患者的另一个挑选，但并不意味着完全代替。NSM 往往被推荐在保乳手术预期作用欠安的患者中实施，如乳房较小、预期保乳手术无法取得安全切缘等。别的，在一些具有高危要素的年青患者中，NSM 与保乳手术比较，或许会在确保乳房外形完好的前提下，取得更好的安全性。

NSM 的手术操作

在对 NSM 的手术操作的详细细节进行评论时，72.7% 的参会专家支撑有必要切除穿刺活检的针道。支撑这一观念的理由是，有文献报导，穿刺活检时皮肤癌细胞污染份额为 25%。尽管针道被癌细胞污染并不意味着癌细胞可以存活并栽培，一起穿刺切断发作肿瘤复发的概率也十分低，可是因为切除针道操作简略，也不会给乳房外形带来明显的影响，所以仍是主张在术中切除针道。　　

另一个手术操作的细节问题是，是否应该在 NSM 时完全除掉乳头后方的大导管，只要 17.4% 的参会医生支撑这一观念。形成这一成果的原因或许是，NSM 手术后，乳头完全失掉了来自于下方乳腺腺体的血供，而完全依托真皮层的血管网来供给血液供给，许多医生忧虑在手术操作中假如对乳头内的大导管剥离得过于完全时，不可防止地会对真皮层的血管网形成损伤，然后形成乳头的坏死。

尽管美国 Memorial Sloan-Kettering 肿瘤中心规则 NSM 时应该严厉地切除乳头内部的大导管，只保存乳头的表皮和真皮，而且也能取得较低的 NAC 坏死率，但在咱们的实际操作中，因为忧虑对 NAC 真皮层的损伤，乳头内或多或少都会有大导管安排的残留。经在会场查询，这一手术细节在各位医生中存在明显差异，因而提示需求规范化的训练来推行正确的手术操作规范。

NSM 的病理学评价　　

乳头乳晕区后方安排的病理查看是 NSM 能否成功的要害步骤，因而高达 88.9% 的参会专家赞同应该实施这项查看。可是，在挑选术中是否必定需求进行冰冻切片时却发作了不合。

支撑进行冰冻切片的学者以为，术时冰冻切片发现阳性的患者可以直接进行乳头或 NAC 的切除术，而不必比及术后惯例病理查看发现阳性后再行二次手术，这样可以防止 70%～80% 的二次手术；对立者以为乳头后方安排过少，冰冻制片比较困难，简略导致送检安排制片不全，然后形成假阴性，文献报导假阴性率为 4%～8%。

NSM 与放疗　

NSM 联合放疗这一理念来源于保乳医治，因为相同都是保存下来的腺体安排，放疗应该会下降肿瘤复发率。意大利的研讨和瑞典的研讨是现在为数不多的 NSM 与放疗联合医治的前瞻性临床试验，成果都提示了不管是术后放疗 （瑞典研讨）仍是术中放疗 （意大利研讨）联合 NSM 都能下降部分复发率。

但是，比照联合放疗的研讨和未放疗的研讨，显现 NSM 后部分复发率类似，因而从整个 NSM 的医治准则动身，患者的挑选和手术质控是整个医治的要害，关于不同复发危险的患者需求采纳不同的联合放疗的计划。因而在投票时，只要 4.4% 的医生支撑 NSM 术后进行放疗。　　

因为现在我国尚短少 NSM 的大规模临床研讨，所以评论会所使用的临床依据基本上是经过对国外文献进行总述而取得的。咱们期望经过这样的方法来推行 NSM，催生咱们自己的临床试验，终究可以谋福乳腺癌患者。

收拾执笔 胡震

《保存乳头乳晕复合体的乳房切除术专家一致与争议 (2015 版)》专家组成员

专家组主席   吴炅 复旦大学隶属肿瘤医院

参与成员 （以汉语拼音字母为序）

陈前军 广东省中医院、陈益定 浙江大学医学院隶属第二医院、董佳生 上海交通大学医学院隶属第九人民医院、范照青 北京大学肿瘤医院、方仪 我国医学科学院肿瘤医院、胡震 复旦大学隶属肿瘤医院、聂建云 昆明医科大学第三隶属医院，云南省肿瘤医院、水若鸿 复旦大学隶属肿瘤医院、宋向阳 浙江省人民医院、杨子昂 复旦大学隶属中山医院、俞晓立 复旦大学隶属肿瘤医院、朱丽 上海交通大学医学院隶属瑞金医院

注：本文宣布在《我国癌症杂志》杂志 2016 年 6 月第 26 卷第 6 期。

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