隐匿性乳腺癌能活几年 隐匿型乳腺癌的临床诊治要点

(原标题:隐匿性乳腺癌能活几年 隐匿型乳腺癌的临床诊治要点)

藏匿型乳腺癌（occult breast cancer，OBC）是指临床触不到肿块，以腋窝淋巴结搬运癌或其他部位搬运癌为首发症状的乳腺癌。因为藏匿性乳腺癌稀有，关于它的研讨大都仅限于个案报导和小宗回忆研讨，因而对此类乳腺癌的医治短少共同定见。本文对发作腋窝淋巴结搬运的藏匿性乳腺癌患者的诊治关键进行总述。

1.临床特色及确诊关键

Halsted于1907年首要报告了3例腋淋巴结肿大而乳房无肿块，这以后1～2年同侧乳房呈现肿块的乳腺癌病例，并命名为“藏匿型乳腺癌”。传统上OBC首要指乳腺无触及肿块而以腋淋巴结搬运为首发症状的乳腺癌，现在对OBC诊治点评体系都是树立在此界说下的。OBC发病率约占同期乳腺癌的0.3%～0.8%，国内报导占0.7％左右。跟着印象学查看技能的前进，OBC的发病率会逐步下降，乳腺超声、钼靶的遍及，乳腺核磁共振和PET-CT广泛使用，使许多无可触及肿物的患者发现乳房原发灶，然后更改确诊。

首要需求着重的是，大大都临床和钼靶拍摄查看出的腋窝淋巴结肿大都为良性淋巴结肿大。可是，一旦可疑为恶性，确诊则更具挑战性。女人腋窝搬运癌最常见的是乳腺癌，此外还或许是淋巴瘤和血液体系肿瘤，以及肺癌、卵巢癌、结肠癌、胃癌或甲状腺腺癌以及头颈部鳞癌等。具体问询既往病史、宗族史和详尽查体至关重要。

除腋窝病灶以外，OBC患者乳房查体往往正常。如考虑腋窝病变来历于乳腺，则要进行乳腺钼靶和双侧腋窝、锁骨上和内乳淋巴结进行超声查看。假如上述检测办法仍无法清晰乳腺病变方位，则应进行腋窝肿大淋巴结穿刺活检（细针吸或粗针吸安排活检）。细针吸活检要求有经历的细胞病理医生完结，粗针安排吸活检也要供给足够的安排以便判别病变的安排学特色。如穿刺活检无法清晰确诊则应进行切除活检。一旦清晰了腋窝搬运的安排学来历是乳腺，且惯例乳腺拍摄片无法断定原发病变部位，则应进行双侧乳腺核磁共振查看。

关于钼靶和B超阴性的OBC，MRI查看在寻觅乳房原发灶方面具有重要作用。MRI对临床和传统印象学查看阴性的乳腺癌具有高度的灵敏性（85%～100%）和特异性（37%～97%）。Olson等对40例传统查看办法确诊为OBC的患者行MRI查看，MRI发现可疑癌灶22例患者中21例（95%）在手术标本中发现乳腺病灶，12例MRI阴性的患者5例承受手术，4例（80%）未能找到癌灶。MRI高灵敏特性使其有必要成为OBC惯例查看。MRI导向活检技能则是更新的确诊手法，即MRI导向下直接穿刺活检或导丝定位后手术切除活检。其定位成功率更高，查看成果更牢靠。Kuhl等发现，对B超和X线阴性、临床未触及肿块的OBC进行MRI导向下穿刺活检，定位成功率99%，穿刺活检成功率98%，灵敏性为96%，特异性为100%，阳性猜测值为100%，阴性猜测值为97%。现在该技能在OBC中的使用国内没有见到相关报导。

2.病理确诊及辨别确诊

病理应首要要辨别淋巴结搬运癌和原发性副乳腺癌。假如在病灶周围特别是癌巢间质发现正常腺体，则能够为是副乳腺癌；假如在病灶周边未发现正常乳腺安排且有淋巴细胞或淋巴被膜包绕，则能够为是淋巴结搬运癌。非乳腺来历的肿瘤发作乳腺和腋窝搬运的较稀有，约90％腋窝淋巴结搬运癌来历于乳腺。

病理查看可在光镜下断定肿瘤是否为腺癌、鳞癌或淋巴瘤。腺癌和恶性黑色素瘤是形成乳腺和腋窝搬运的首要类型，如癌巢含筛孔样或粉刺样结构则高度支撑来自乳腺癌；含高柱状排泄黏液的腺癌多来自胃、大肠；浆液性和黏液性乳头状癌则多来自卵巢；搬运性甲状腺癌细胞具有毛玻璃样核，呈乳头状结构，可含有砂粒体；如细胞内见到黑色素颗粒则支撑黑色素瘤的确诊。

免疫组化染色点评具有重要的参考价值。S-100蛋白、HMB-45和MART-1在恶性黑色素瘤中呈阳性；HMB-45 和MART-1 在乳腺癌中呈阴性。GCDFP-15阳性则高度提示来历于乳腺。肺癌和甲状腺癌TTF-1呈阳性，乳腺癌则为阴性，甲状腺癌的甲状腺球蛋白也呈阳性，甲状腺髓样癌中降钙素阳性。非黏液性卵巢肿瘤中Wt-1的表达阳性，可与乳腺癌辨别。结直肠癌一般为CEA阳性，CK7阴性和CK20阳性；乳腺肿瘤往往CK7阳性而CK20阴性。约30%的OBC的ER、PR呈阳性，而40％的均呈阴性。抗人乳腺癌单抗M4G3对乳腺癌检测具有较高的特异性，阳性率93.55%，腋窝淋巴结M4G3阳性的OBC病例，乳房切除后标本经全乳大切片查看有84.62%患者能够找到细小的原发灶，而未找到原发灶的病例也能够找到重度乳头状瘤病/重度导管上皮增生，提示M4G3在OBC确诊中具有必定的使用价值。

关于乳房切除后的手术标本，病理查看则尽或许寻觅到原发病灶。有40％～80％病例可在切除的乳房标本中找到原发病灶。所找到的病灶75%为浸润性导管癌，5%左右为原位癌。此刻病理确诊的精确性直接取决于安排选材的规模和详尽程度。关于病理查看找不到原发灶的OBC以下几种或许的原因：1）原发癌灶或许现已在术前的全身医治过程中衰退；2）原发癌灶小且坐落乳腺深部不易发现；3）原发癌灶周围存在较多的结节状增生腺体，真实的癌灶或许在安排选材和病理查看中被遗失。故而，全面详尽的病理选材是必不可少的，“全乳大切片”查看技能则有利于寻觅到原发灶。

3.归纳医治的挑选

乳腺癌的医治包含对腋窝的医治、对乳房的医治和全身医治三部分，OBC也是如此。因为OBC相对稀有，所以要经过大规模随机临床试验拟定规范的手术计划不太实际。而现在有的小规模回忆性研讨，因为短少谨慎的患者挑选规范和医治途径挑选，影响了这些研讨成果的临床辅导价值。

3.1 乳房的处理

现在争议的焦点是对乳房医治办法的挑选上，在2005年美国乳腺外科医生协会对1 837名乳腺外科医生进行的一项查询中显现，43%的医生倾向于乳腺癌彻底治愈术，37%的医生挑选全乳放疗，其他则挑选单纯调查。

一般以为，仅对患侧乳腺单纯调查是不稳当的。Foroudi和Tiver的研讨标明，承受乳腺部分医治的患者中位无复发作存期（182个月）显着较对单纯调查者（7个月）长（P=0.003）。Shannon等发现未承受放疗患者的部分复发率（69％）显着高于承受放疗者（12.5％，P=0.02）。Ellerbroek等也发现未承受放疗的患者中57％在5年内呈现乳腺原发肿瘤，而承受乳腺放疗照耀的患者只要17％。可是，也有研讨以为延时医治，即当乳房肿块显着时才给予医治也可具有必定的可行性。Merson 等以为延时医治，与直接切除乳房或乳房放疗比较，生计率上无显着差异。这样处理的最大长处是保存了乳房，可是，考虑到其较高的部分复发率，使许多患者丧失了一次彻底治愈的或许性；而且因为未清晰原发病灶，给其精神上也带来了必定的担负，因而现在大都学者并不附和此项医治办法。

1909年，Cameron提出对OBC的经典外科医治办法：对短少乳腺原发灶临床依据但腋窝可触及癌性肿物的患者行同侧乳房切除术以及腋窝淋巴结打扫术。直至现在，该术式依然是最常用的处理办法。直观来看，乳房切除术是合理的，其最大的长处是有或许在术后病理查看中发现乳腺内原发灶然后清晰确诊，约40%～80%OBC可在切除的乳腺内找到原发灶。Blanchard和Farley报导了35例藏匿性乳腺癌患者的医治成果，其间18例承受了乳房切除术，16例承受保乳手术医治。在16例保乳患者中，8例承受单纯化疗和/或单纯放疗，而别的8例则未承受任何进一步医治。承受乳房切除医治患者（72.7％）的总生计期显着高于未承受乳房切除的患者（35.7％，P=0.047）。此外，承受乳房切除的患者（72.7％）的无病生计率要显着高于承受保乳医治的患者（35.7％，P=0.07）。尽管未对保乳医治的患者进行分层，该组的部分复发率（81％）仍是要显着高于承受乳房切除术的患者（36％）。因而，在部分医治后弥补化疗和放疗添加部分区域操控是必要的。

也有研讨证明全乳放疗替代乳房切除也是可行的，但需求规范的全乳房彻底治愈性放疗。Meterissian发现在术后乳腺安排切片中非浸润性乳腺癌和浸润性肿瘤（<1cm）各占悉数病例的49％和75％，因而提出对某些患者能够保存乳房。Ellerbroek的研讨中放疗与乳房切除患者的长时刻生计率无显着不同。Vlas-tos的研讨则证明保乳放疗组与全乳切除组在部分复发率（13％比15％），远处搬运率（22％比31％），无病生计时刻（72％比67％）和总生计率（79％比75％）均无显着差异。当然，以放疗替代乳房切除也存在必定的缺点：因为不能证明原发灶的存在及其方位，靶区及剂量挑选上存在争议；一起全乳房彻底治愈性放疗所形成的的纤维化形成乳房变形，与保存乳房所要求的美容作用相违反。

3.2 腋窝的处理

现在以为关于OBC行腋窝淋巴结打扫术是有必要的。一方面可供给腋窝淋巴结搬运的数目，精确分期并提示预后，一起可供给足量的安排以检测受体状况。另一方面可进步腋窝部分操控率。据报导，此类患者的淋巴结搬运数目一般比较高，均匀淋巴结搬运数目为3~4枚。

腋窝放疗则需求依据腋窝淋巴结状况来决议，因为伴有很多腋窝淋巴结劳累或腋窝肿大淋巴结外表不光滑且固定的患者在独自承受手术医治后腋窝部分复发危险很高，因而大大都OBC患者应承受放疗。关于进行了腋窝打扫的患者，腋尖和锁上淋巴结要照耀，剂量为50Gy/25次。假如低腋窝区域没有惯例打扫，这个区域应弥补50Gy/25次的剂量。对该组人群的内乳淋巴结照耀应该有挑选性个体化处理，全乳切除术后独自内乳淋巴区域照耀会使整个胸壁得到掩盖而且将胸腔内部安排脏器的受量降到最低，尤其是心脏和肺。

3.3 全身医治

关于OBC的全身医治国内外则较为共同。化疗常常使用于新辅佐或辅佐医治傍边，内排泄医治和靶向医治则可依据腋窝淋巴结中的雌孕激素受体和C-erbB-2表达状况来决议。

4.特别状况

OBC有时也会遇到对侧腋窝发作穿插搬运，一般发作在现已承受医治的患者病况持续发展，在一段时刻后发作了对侧腋窝搬运。有假说以为这种特别类型的搬运是因为肿瘤细胞经过皮下安排和真皮淋巴管细胞越过了锁骨抵达对侧乳腺而形成的。Nielson等接连对84例浸润性乳腺癌患者进行尸检，成果16％患者在对侧乳腺或腋窝中发现搬运灶。其间有8例患者仅在对侧。

两点原因形成了对穿插搬运的医治具有挑战性。首要，关于对侧腋窝的穿插搬运的相关报导很少，约束了咱们关于它的天然病程的了解。其次，医生面对的重要问题是将该组患者归类为Ⅱ期或许是Ⅳ期的问题。在依照Ⅳ期乳腺癌进行医治之前，应在外对侧乳腺新癌，包含累及区域淋巴结或许以只发作于腋窝劳累的第二原发藏匿性乳腺癌的状况。大都学者以为：假如安排学和分子标志物发现新发病变和开始的乳腺癌有所不同，则以为患者是在不一起刻发作了对侧腋窝阳性的乳腺癌（Ⅱ期)。不管如何，重复有关搬运性癌的查看有助于清晰患者发作了穿插搬运仍是新发乳腺癌伴淋巴结搬运。

假如发作了穿插搬运，关于对侧部分区域医治尚不清晰。除了要依据患者的开始分期，发作穿插搬运和远处搬运（假如存在）的时刻对患者的远期预后进行判别外，体系性的医治也是必不可少的。至于是否给予患者手术和（或）放射医治以及什么时刻给予体系性的医治还不清晰。可是，假如患者志愿激烈而且全身疾病可操控，关于此类患者进行部分医治也是合理的。

5.预后

OBC患者AJCC分期一般为T0N1-2M0期，归为Ⅱ期，隐预后平等或略好于平等分期的伴腋窝淋巴结搬运的一般乳腺癌。Merson等则以为OBC的呈现是因为“在部分水平具有较强的宿主防御反应。在肿瘤成长的初期阶段，宿主的免疫力有效地操控了抗原性较强的原发瘤的成长”。刘鹏等2007年报导68例OBC，全组5、10年生计率分别为77.9%和58.2%。

许多学者对OBC的预后要素进行了评价。Vlastos等的研讨也指出，不管挑选哪种手术医治办法，阳性淋巴结数目才是影响生计的决议要素：淋巴结阳性数目在1~3枚时5年生计率为87％，而大于4枚时仅为42％（P<0.000 1）。Campana等的研讨也得到了类似的定论，在藏匿性乳腺癌患者中，搬运淋巴结数目未超越4枚的患者5年生计率为91％，而超越4枚的仅为65％（P=0.03）。因为现在报导多来历于小样本量的回忆性研讨，可信的预后析依然有待持续探究。

6.小结

OBC是一种稀有的乳腺癌体现。关于这类患者应当进行完善的术前查看，不只需求包含规范的双侧乳腺拍摄片，还要经过超声和核磁共振评价双侧乳腺和腋窝淋巴结，以寻觅原发病灶。因为此类患者具有较高的部分复发危险，因而不引荐单纯对乳腺进行调查，乳房部分医治应包含全乳切除，也能够考虑保存乳房联合全乳放疗。一起也应进行腋窝淋巴结打扫以进步部分操控而且完善分期。此外，患者还能够承受新辅佐或辅佐化疗，内排泄医治和靶向医治则可依据腋窝淋巴结中的雌孕激素受体和C-erbB-2表达状况来决议。尽管藏匿性乳腺癌伴腋窝搬运患者的疾病分期为T0N1-2M0期，但比同期别原发性乳腺癌预后更好，腋窝淋巴结搬运数目，尤其是<4枚搬运与4枚或以上搬运比较依然是最为牢靠的猜测结局的要素。