当代健康(原标题:黑色素瘤诊疗指南2017 NCCN 2016 指南：黑色素瘤的诊疗)
2015 年 11 月 NCCN 对其黑色素瘤攻略作了更新，现将其更新及内容总结如下。
更新
1. 现在研讨只证明大剂量易普利姆玛改进无复发作计，没有证明其延伸总生计的效果，仍引荐 III 期黑色素瘤（前哨和临床淋巴结阳性）辅佐医治中可选用大剂量易普利姆玛医治，但要留意副效果。
2. 能够在病灶内打针疱疹病毒医治（T-VEC）。
3. 搬运性或不行切除疾病的一线医治中引荐威罗非尼+克比替尼（cobimetinib）作为优选医治计划，亦可作为二线或后续医治挑选，与单药威罗非尼比较改进无病生计，对总生计的效果尚不清楚。
4. 对原发皮肤黑色素瘤不引荐遗传学查看，没有远处搬运时也不引荐 BRAF 检测。
5. 单纯促纤维增生性恶性黑色素瘤前哨淋巴结阳性的规范和预后含义不清。
黑色素瘤的危险要素
1. 阳性宗族史；
2. 既往黑色素瘤病史；
3. 不典型的或发育反常的痣；
4. 遗传骤变
日光露出有助于黑色素瘤的发作。
黑色素瘤分类
1. 非长时刻阳性露出性危害（非-CSD）：皮肤黑色素瘤，并非由长时刻阳光露出诱导所造成的。
2.CSD：皮肤黑色素瘤，由长时刻阳光露出诱导所造成的，存在显着的日光性弹性安排变性。
3. 肢端型：黑色素瘤坐落脚底、手掌或甲下。
4. 粘膜型：黑色素瘤坐落粘膜。
活检
可疑病变进行切除活检是优选办法，应尽量确保切缘阴性，留意不要影响前哨淋巴结活检。某些特别方位不适合切除活检：面子、手掌、脚底、耳、手指末节、甲下或特别巨大的危害。可行危害全层切除或打孔器活检，但不该影响部分彻底治愈性医治。初起活检无法确诊或辅导医治时可行窄带切除再活检。刮取活检会影响确诊和危害厚度评价，但胜于无确诊。
病理陈述
微卫星灶：选用 Breslow 丈量、坐落侵袭性肿瘤之上并与之至少间隔 0.3 mm 正常安排、坐落真皮网状层、脂膜层或血管的、直径超越 0.05 mm 的肿瘤巢。
过渡性搬运：皮肤或皮下安排淋巴管内肿瘤，间隔原发灶超越 2 厘米，但没有超越最近的区域淋巴结。
AJCC 将黑色素瘤分红三类：局限性危害，无搬运的依据（I 和 II 期）；区域性危害（III 期）；搬运性疾病（IV 期）。
对局限性危害者 Breslow 肿瘤厚度、溃疡和有丝分裂率是猜测成果的三个最重要的特征，攻略还引荐陈述中应参与笔直生长时刻（VGP）、肿瘤滋润淋巴细胞（TIL）和畏缩改动。假如在初始活检或宽切缘活检中发现微卫星病灶也要陈述，此刻至少为 N2c、IIIB 期。
对发作淋巴结搬运者，搬运淋巴结数量以及淋巴结临床状况（可触及和不行触及）是最重要的生计猜测要素。前哨淋巴结阳性者预后要素包含阳性淋巴结、前哨淋巴结的肿瘤负荷、原发肿瘤的厚度、有丝分裂率和溃疡以及患者年纪。关于临床淋巴结阳性者预后要素包含阳性淋巴结数目、原发肿瘤溃疡以及患者年纪。
对发作远处搬运者搬运的方位是最重要的预后要素，AJCC 提出了 3 个危险分类：皮肤软安排和远处淋巴结搬运、肺搬运和非肺的内脏搬运。乳酸脱氢酶（LDH）升高也是 IV 期肿瘤的独立不良预后要素。
NCCN 委员会引荐陈述中至少包含 Breslow 厚度、溃疡状况、有丝分裂率、深度和边际状况、是否有微卫星灶、是否为单纯促纤维增生性恶性黑色素瘤、≤ 1 mm 非溃疡性且有丝分裂率不能核算的危害的 Clark 水平。III 期者应陈述阳性淋巴结和总的受检淋巴结数量、肿瘤是否侵略结外、阳性前哨淋巴结的巨细和方位。IV 期应陈述一切搬运灶的方位和 LDH。
临床分期
0 期：原位黑色素瘤。
IA 或 IB 期：厚度 ≤ 0.75 mm，不考虑其它特征。
IA 期：厚度 0.76-1.0 mm，没有溃疡，有丝分裂率＜1/mm2。
IB 和 II 期：厚度 0.76-1.0 mm，伴有溃疡或有丝分裂率 ≥ 1/mm2；或厚度＞1.0 mm，临床上淋巴结阴性。
III 期：临床上可见阳性淋巴结、微卫星搬运灶和/过渡性搬运。
IV 期：远处搬运。
病理性分期
对 I 和 II 期黑色素瘤应进行前哨淋巴结活检，Breslow 厚度、有丝分裂率和较小的年纪是前哨淋巴结阳性的猜测目标。5-40% 的 I 和 II 期黑色素瘤通过前哨淋巴结活检后分期上升至 III 期。
黑色素瘤原发灶的医治
1. 宽缘切除
肿瘤厚度
2. 除切之外的其它办法：当不适合宽缘切除时可采纳外用咪喹莫特，特别适用于恶性斑点样痣，某些恶性斑点样痣也可选用放疗。
3. 前哨淋巴结活检（SLNB）：用于发现亚临床淋巴结搬运，以便行彻底性淋巴结切除或行辅佐医治。对临床上淋巴结阴性、但有区域性搬运危险、而 SLNB 又无法执行时，委员会不惯例引荐淋巴结切除，可行宽切缘切除或转诊至可进行 SLNB 的医治中心。
原位黑色素瘤不引荐 SLNB；IA 或 IB 期且厚度 ≤ 0.75 mm 时不引荐前哨淋巴结活检；IA 期且厚度 0.76-1.0 mm 时考虑 SLNB，但阳性率较低，且阳性的含义不清；IB 和 II 期一般应承受 SLNB；孤立过渡性 III 期疾病也应考虑 SLNB；对单纯促纤维增生性恶性黑色素瘤可考虑抛弃 SLNB。
4. 淋巴结切除
前哨淋巴结阳性者非前哨淋巴结阳性或许性达 18%，猜测非前哨淋巴结阳性的要素包含前哨淋巴结搬运危害的最大尺度、搬运的散布（包膜下或是本质内）、劳累前哨淋巴结数量、原发灶厚度和溃疡状况。
NCCN 引荐前哨淋巴结阴性者不行淋巴结切除；前哨淋巴结阳性的 III 期疾病应行劳累淋巴结彻底切除；经盆腔 CT 或 PET/CT 证明髂和/闭孔淋巴结肿大或术中发现 Cloquet 淋巴结阳性时应行盆腔切除；临床淋巴结阳性或超越 3 个浅表淋巴结劳累时也应考虑盆腔切除；头颈部危害伴临床或镜下腮腺淋巴结阳性，行腮腺切除一起还要切除颈部回流淋巴结。
黑色素瘤的辅佐医治
1. NCCN 不引荐低-中剂量干扰素医治。专家委员会以为高剂量干扰素医治虽然改进无病生计，但对总生计的效果仍有争议。辅佐性高剂量干扰素医治具有毒性，在必定条件下可发挥效果，一旦挑选作为辅佐医治则干扰素医治继续 1 年，或是长效干扰素医治继续 5 年。
2. 一般辅佐性放疗对已切除的黑色素瘤不是必需的，亲神经性促纤维增生性恶性黑色素瘤（DNM）具有部分侵袭性，当切除边际不充沛时应考虑放疗。对有淋巴结复发危险者放疗具有必定效果，但放疗的迟发毒性效果好像超越了其避免部分复发的获益，因而辅佐性放疗的效果仍有争议。
淋巴结复发危险包含 LDH＞1.5 上限，≥ 1 个腮腺、颈部或腋下 ≥ 2 个或腹股沟 ≥ 3 个阳性淋巴结，颈部最大淋巴结直径 ≥ 3 cm，腋窝或腹股沟最大淋巴结直径 ≥ 4 cm，淋巴结包膜外侵袭。
3. 原位黑色素瘤手术切除后切缘未能阴性，可部分运用咪喹莫特；淋巴结阴性具有复发危险前期黑色素瘤（IB/II 期，厚度 ≤ 1.0 mm 伴有溃疡或有丝分裂率 ≥ 1/mm2，或是厚度 ≥ 1.0 mm）辅佐性医治可参与临床实验或是调查。
IIB 或 IIC 淋巴结阴性者辅佐性医治可参与临床实验或是调查或是高剂量干扰素；III 期者辅佐性医治可参与临床实验或是调查或是高剂量干扰素，辅佐性放疗用于淋巴结阳性或有淋巴结复发危险者；对彻底切除的 III 期疾病、前哨淋巴结或是临床淋巴结阳性者，可考虑高剂量干扰素或长效干扰素医治。
搬运性黑色素瘤的医治
1. 过渡性疾病的医治
III 期过渡性黑色素瘤参与临床实验是优选办法；对可切除的区域性复发，确保切缘阴性的手术切除是干流医治手法；还可行病灶内打针卡芥苗、白介素 2 和干扰素α，或是激光融化、咪喹莫特等；此外还可选用肢体化疗药物灌注医治；全身医治近年取得了长足的前进。
2. 全身医治
（1）免疫医治
易普利姆玛是针对免疫节点 CTLA-4 的单克隆抗体，其效果首要是影响 T 细胞，因而也会带来很多免疫相关反响，腹泻最常见，可选用大剂量糖皮质激素医治。
（2）靶向 BRAF 骤变的医治
约一半搬运性黑色素瘤具有 BRAF 骤变，威罗非尼和达拉非尼同意用于医治 BRAF 骤变黑色素瘤，首要副效果是皮肤相关毒性，还包含发热、疲惫、关节痛和头痛；曲美替尼针对 BRAF 下流的 MEK1 和 MEK2，常见副效果是皮疹、腹泻和外周水肿。用于 BRAF 骤变的查看有 Cobas4800 BRAFV600 骤变查看和 ThxID BRAF 查看。
（3）联合靶向医治
单药靶向医治的初起医治反响率高，但一半患者在半年左右复发，因而测验曲美替尼联合达拉替尼医治，医治反响率和无发展生计改进，皮肤副反响下降。
（4）其它靶向医治
KIT 骤变常见于粘膜和肢端黑色素瘤，可选用伊马替尼医治。
（5）新应战
虽然免疫医治和靶向医治取得了必定效果，但其局限性也很显着，易普利姆玛会引起本身免疫毒性，需求数月才干显效，总反响率缺乏 20%，不过一旦取得医治反响，继续时刻很长；BRAF 抑制剂医治显效时刻较短，反响率也较高，但反响继续时刻只要半年左右。
（6）化疗和生物医治
常用于搬运性黑色素瘤的化疗药物包含达卡巴嗪、高剂量 IL-2、替莫唑胺、紫杉醇±卡铂，医治反响率缺乏 20%。
（7）生物化学医治
是化疗与生物医治的联合，能够进步医治反响率，但无生计获益。
（8）姑息性放疗
一般以为黑色素瘤对放疗拮抗，但姑息放疗医治却有必定效果。
（9）对 III 期过渡性搬运者，参与实验是优选；对数量较少的过渡性搬运行切缘阴性的彻底性手术切除为优选；对不适合切除者可行病灶内打针药物医治，如 IL-2、干扰素和卡芥苗，也可选用咪喹莫特外用，部分患者还可运用激光融化或放疗；对多发过渡性搬运者可选用全身医治或是部分灌注化疗。
（10）对 IV 期患者，通过调查期后仍可切除者挑选切除，彻底性切除后可挑选调查或参与临床实验，有疾病残留者按充满性疾病医治，选用全身化疗、参与临床实验或是最佳支撑医治，有症状的患者也可承受姑息性放疗或姑息性切除医治。
全身医治挑选要依据 BRAF 骤变状况、疾病发展速度、是否存在癌症相关症状。无症状低负荷黑色素瘤免疫医治为优选，有症状的 BRAF 骤变者或免疫医治下疾病发展者应行靶向医治。
对中枢神经系统搬运者首要任务是推迟瘤内出血、癫痫和神经功能反常的呈现，医治要依据是否有症状、搬运灶数量和方位决议，放疗起效后能够开端颅外危害医治，其医治与无脑搬运者共同，对需求全身医治者一般不引荐高剂量 IL-2 医治。
3. 随访
一切黑色素瘤患者引荐至少一年进行一次皮肤查看，呈现症状和体征时进行印象学查看，不引荐血液查看。IA-IIA、无肿瘤存在依据者，体检时着要分外留意区域淋巴结和皮肤，查看每 6-12 个月一次，共 5 年，这以后每年一次；IIB-IV 期、无肿瘤存在依据者，每 3-6 个月体检一次，共 2 年，这以后每 3-12 个月一次共 3 年，然后每年一次。
复发黑色素瘤医治
1. 疤痕复发
分为二类：切除不充沛的复发和切除充沛的复发，前者切除后的预后与微分期有关，后者的预后与区域性复发共同。前者应优选切除，可加检前哨淋巴结，依据复发后病理分期决议是否辅佐医治。
2. 部分、卫星灶和/过渡性复发
如有或许应经细针活检病理证明复发，对参与临床实验者应行遗传学查看，引荐基线印象学查看。一切病例优先引荐临床实验，无区域外的部分复发可行彻底切除；对不行切除的过渡性复发可选用肢体灌注化疗联合全身医治，也可选用部分医治。
3. 区域性淋巴结复发
需经病理证明，对以往未行淋巴结切除者或切除不充沛者，应行彻底淋巴结切除，即使经彻底切除者假如可行切除仍应切除，切除后的辅佐医治包含临床实验、调查、对未承受过干扰素医治者还可选用干扰素医治，对某些患者还可考虑加用放疗，对不行切除或切除不充沛者医治挑选包含临床实验、全身医治、姑息性放疗和最佳支撑医治。
4. 远处复发
依照 IV 期搬运性疾病处理。
