静脉窦血栓图片 病例挑战：特殊的大脑静脉窦血栓形成

静脉窦血栓图片 病例挑战：特殊的大脑静脉窦血栓形成

(原标题:静脉窦血栓图片 病例挑战：特殊的大脑静脉窦血栓形成)

大脑静脉窦血栓构成（CVST）是临床罕见疾病，年发病率估量为 3～4/10 万人，其间仅有约 0.5% 的患者表现出卒中样症状。来自美国范德堡大学重症医学专业的 King 教授报导了一例极具挑战性的 CVST 病例，该病例特殊性在于患者存在肝素反抗，或许继发于抗凝血酶因子Ⅲ（ATⅢ）缺少。

病例报导

20 岁女人患者，首要表现为就诊前数日呈现逐步加剧的头痛、厌恶。在急诊室，患者呈现急性认识妨碍，经气管插管支撑医治。入院 CT 扫描提示有脑水肿，或许为突发认识妨碍原因。患者入院时为妊娠第 8 周。入院后印象学查看显现，患者多处硬脑膜静脉窦很多血栓构成，包含上矢状窦、横窦、乙状窦、颈静脉及直窦（图 1、2、3）。

图 1 头颅 MRV 显现广泛大脑静脉窦血栓构成（CVST），累及区域包含乙状窦（1）、横窦（2），直窦（3），上矢状窦（4）

图 2 头颅 MRI（梯度回波序列）显现上矢状窦枕区血栓及皮质静脉很多血栓构成

图 3 MRI 平扫显现 CVST 及基底节区与胼胝体的新鲜堵塞灶

年青妊娠期女人，存在显着脑水肿及血凝块，且神经体系体征逐步恶化，使咱们决议对其行机械取栓术。患者开始运用肝素，体系的术前抗凝医治。

术中的脑血管造影显现很多静脉窦血栓，且静脉压力增高。手术医生去除了多处静脉窦内的血凝块。因为血凝块适当易碎，手术医生以为运用机械取栓不安全，无法彻底去除血凝块，故联合运用部分 rtPA 溶栓医治，最终使双侧横窦及乙状窦部分再通。术后患者移入 ICU 监护。鉴于 rtPA 与体系抗凝相关的出血危险，神经外科医生延长了颅内压监测设备的放置时刻。

在 ICU 中，尽管肝素的运用剂量在不断上调，但仍不能使患者部分凝血酶时刻（PTT）延长到目标值，即 60～80 s 保持 36 小时。患者最大的肝素剂量到达 2500 U/h，但其 PTT 时刻仍 < 50s。

患者的肝素反抗原因中一重要原因为 ATⅢ缺少，因而，咱们予以患者新鲜冰冻血浆来弥补 ATⅢ水平。尽管患者的 PTT 时刻很快到达了目标值，但仍是在大剂量运用肝素后 36 小时才初次合格。重要的是，在输入新鲜冰冻血浆后的 ATⅢ水平也仅为 64%（正常为 80%～120%）。

鉴于患者的高凝危险，且若无有效地体系抗凝办法，临床恶化的危险很高，而传统的抗凝药物效果差，咱们最后为其挑选了一种凝血酶的直接按捺剂——阿加曲班——来进行体系性抗凝医治。运用阿加曲班后，不到 24 小时即便 PTT 到达目标值。患者的神经体系体征得到快速改进。除了静脉性堵塞面积有所扩展外（图 3），患者已成功拔出气管插管，出院回家。

总结 

肝素首要依靠抗凝血酶的机制使凝血酶及 X 因子失活，而发生抗凝效果。为了按捺凝血酶，肝素有必要和凝血酶原及抗凝血酶因子结合。抗凝血酶因子的缺少使得机体处于高凝状况，削减肝素效能。当患者呈现肝素反抗时，尤其是兼并复发或发展的血栓构成事情时，应当检测 ATⅢ水平，高度置疑 AT 缺少的或许性。