祸不单行 祸不单行：换瓣后又室速！

祸不单行 祸不单行：换瓣后又室速！

(原标题:祸不单行 祸不单行：换瓣后又室速！)

近期，European Heart Journal 刊登了一则关于主动脉瓣置换术后发作室速的病例，旨在提示医师要警觉反常状况。

病史简介：

患者，男，23 岁，因本身三叶主动脉瓣发作感染性心内膜炎而行机械性双叶植入术。术后第 5 天呈现继续室性心动过速（VT），并有 ECG 上左束支传导阻滞（LBBB）的形状，心输出量下降。体格查看显现主动脉处可闻及缩短期喷发性杂音（2/6 级），左胸骨旁可闻及全缩短期杂音（4/6 级），且有颈静脉压升高。血常规发现白细胞和 C 反响蛋白升高。胸片显现肺水肿。经食管心脏超声（TOE）成果如图 1 所示。

图 1 患者入院时经食管心脏超声查看材料。

问题：

依据以上所给的印象学材料和临床数据，你以为最或许的确诊是什么？

A. 重度三尖瓣反流（TR）并三尖瓣心内膜炎

B. 人工瓣膜决裂

C. 取得性左室-右房分流

D. 心肌室间隔残缺

答案：C

病例解析：

从超声心动图中可见取得性左室-右房通道残缺（Gerbode defect）。TOE 显现缩短期左室和右房之间的血流反常（见图 1，视频 1）。机械性人工瓣膜也较完好，并没有呈现瓣周漏的现象。

视频 1  TOE 显现缩短期左室和右房之间的血流反常。

鉴于血流速度快以及三种结构（三尖瓣、主动脉瓣和主动脉膜性间隔下）解剖关系密切，想要把 LV – RA 残缺从肌性室间隔残缺和三尖瓣周漏中辨认出来绝非易事。但是，假如发现 LV – RA 分流并仔细调查血流喷发的源头、形状和方向，可在必定程度上防止误诊。

由于 LV 与 RA 之间存在较大的缩短压差，RA 中可见多普勒高速血流信号（见图 1）。这种状况往往被误诊为肺动脉高压引起的三尖瓣喷发性反流。接连波（CW）多普勒显现，由 LV 和 RA 之间的压力差引起的继续血流信号。若是重度三尖瓣反流（TR），其血流信号一般局限于缩短期，与 CW 多普勒的成果相悖，扫除 A。

该病例中，室间隔两头的压力峰值差为 64 mm Hg ，若是人工瓣膜决裂，主动脉瓣必然有反流，CW 多普勒信号可显现血流方向与正常前向缩短期血流不同，但依据供给的印象学材料看来并不支撑这一点，所以也扫除 B。

左室-右房通道残缺于 1958 年初次被 Gerbode 描绘，并被看作是一种常见的先天性缺点。心内膜炎是取得性 LV – RA 分流的第二大首要病因。其往往与高度心脏传导阻滞相关，究竟膜性室间隔中也有传导体系，假如这个区域遭到损害，如感染或撕裂，传导体系也会遭到影响。

依据病史可知，左束支传导阻滞（LBBB）并心电轴下偏型室速（VT）提示，右心负荷过重，发病方位应该在 RV 流出道（RVOT）。

假如排查了一般可纠正病因的 VT，就要高度置疑是反常的特别病因，比如该病例的左室-右房通道残缺。但是，医师想给患者下 LV – RA 分流的确诊绝非易事，但假如患者康复状况不太好，就要置疑一下这种特别的病因。

该病例中的患者终究再次接受了相同的主动脉瓣置换术，并在术中承认经食管心脏超声的查看成果（见图 2）。术后 TEE 显现，人工瓣膜功用杰出，有少数剩余分流， RV 容量削减，无 TR（见图 3）。手术后调查了一段时刻，没有复发 VT ，6 周的静脉抗菌药物医治后出院。

图 2 术中所见。

图 3  术后经食管超声心动图的查看材料。

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