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小细胞癌最佳治疗方案 耐药再耐药：非小细胞肺癌患者的 ALK 二次突变的演化规律
(原标题:小细胞癌最佳治疗方案 耐药再耐药：非小细胞肺癌患者的 ALK 二次突变的演化规律)
EML4-ALK 交融基因（gene fusion）是继 EGFR 基因骤变后非小细胞肺癌（NSCLC）的又一重要驱动基因。EML4 基因可在多个位点发作开裂，与坐落 ALK 第 20 外显子的胞内催化域相连，构成 EML4-ALK 交融基因。EML4 开裂位点不同能够与 ALK 构成至少 10 种以上的 EML4-ALK 交融基因变体（Variant），其间，变体 1 和变体 3 最常见。
ALK 交融基因检测现在存在 FISH（检测 ALK 扩增）、RT-PCR（检测 ALK 变体类型）和 Ventana IHC（检测 ALK 蛋白表达）等三种首要检测手法，三个办法高度一致。
现在，针对 ALK 交融基因的靶向医治药物克唑替尼，尽管在 ALK 阳性患者取得杰出的无发展生计和客观有用率，终究仍是难逃耐药而医治失利的命运。
其耐药机制首要是 ALK 蛋白激酶结构域二次骤变，常见的有 8 种（图 1）：L1196M 是守门员骤变，机制相似 EGFR 的 T790M 骤变，而 G1202R 对大都 ALK 抑制剂不灵敏。
图 1 克唑替尼耐药骤变
其它耐药机制为 EGFR 激活、ALK 扩增、SRC 激活和 cKit 扩增等。EML4-ALK 基因全长到达 4860 个碱基，编码 1620 个氨基酸，可能发作的二次骤变远不止这 8 种，临床研讨中连续发现了其它二次骤变，比方：F1174C、D1203N、I1171T 等。一个 ALK 阳性 NSCLC 患者体内还可能有一种以上 ALK 骤变 。
ALK 二次骤变的演化规则
1. 色瑞替尼（Ceritinib）
Gainor 等对一项色瑞替尼临床试验（NCT01283516）中的 23 例 ALK 阳性患者进行克唑替尼医治后/色瑞替尼医治前的再活检，用 FISH 办法在 19 例中发现了原发的 ALK 交融持续存在，在 2 例中发现了 ALK 扩增。用直接测序法发现了克唑替尼耐药骤变（C1156Y，L1196M，S1206Y，G1269M，1151T）的 7 例患者色瑞替尼对均有用，其间 1151T 骤变的患者 PFS 为 2.7 月（可能与色瑞替尼对 1151T 的 IC50 较高有关）。
克唑替尼和色瑞替尼对存在或不存在 ALK 二次骤变的二类患者的 PFS 并未发现明显统计学差异。
Gainor 等别的对 11 例色瑞替尼耐药患者进行了基因检测（表 1）。
表 1 色瑞替尼耐药后的基因检测成果
对第 4，5，8 号患者进行了 FISH 检测，MET、HER2 和 EGFR 均为阴性。
2. 艾乐替尼（Alectinib）
艾乐替尼的耐药骤变为 G1202R、I1171N/S、R1209Q、V1180L 等。
Oscar Puig 等用二代测序法（NGS）对艾乐替尼的二个临床试验 NP28673 和 NP28761 里的 ALK 阳性 NSCLC 患者进行了安排和外周血的基因检测（表 2）。
表 2 样品取样份额
在 12 例克唑替尼耐药患者身上发现了 13 种 ALK 耐药骤变（F1174C，L1196M，S1157F，R1231W，G1128A，V476A，I1171T，G1269A，C1156F，S1206Y，F1245C，A416P），其间 5 种骤变为曾经文献未见。
带着 F1174C，L1196M，S1157F，R1231W，G1128A，G1269A，C1156F 骤变的患者经艾乐替尼医治 PFS 超越 3 个月以上，带着 S1157F 骤变的患者安稳 15.4 个月，带着 S1206Y+F1245C 双骤变的患者对艾乐替尼无效。对 4 例艾乐替尼耐药后 ALK 骤变状况进行了检测（表 3）。
表 3 艾乐替尼耐药后的基因检测成果
别的，Oscar Puig 对 45 例仍在服用艾乐替尼的患者进行了外周血中 ALK 等位基因丰度的改变趋势，对艾乐替尼灵敏的几种 Alk 骤变（F1174V/L，S1157F，T1151R，S1206F，I1268V，G1269A，C1156C/F 等）呈下降趋势，而对艾乐替尼耐药的几种 Alk 骤变（G1202R、I1171N/S、R1209Q、V1180L）呈上升趋势（图 2）。
图 2 外周血中 ALK 等位基因丰度的改变趋势
在 2 例患者中还发现了多种 ALK 骤变共存现象，1 例带着 T1151M 的患者，服用艾乐替尼期间呈现了 G1202R 和 I1171N/S 三种骤变，而 T1151M 骤变消失了。另一例带着 I1171T 和 F1174V 的患者，服用艾乐替尼期间新增了 R1209Q 骤变，而 I1171T 和 F1174V 的等位基因丰度不断下降中。
3. Brigatinib（AP26113）
Scott N.gettinger 等运用二代测序法（NGS）对 Brigatinib 的 36 例临床试验患者的肿瘤安排进行了基因检测，其间 32 例检测了入组前的安排，4 例检测了 Brigatinib 耐药后的肿瘤安排。带着 ALK 骤变的患者的 ORR 高于不带着的患者（表 4）。
表 4 入组前带着 ALK 骤变的患者
表 5 Brigatinib 耐药后的基因检测成果
*该例患者从 180 mg 每天加量至 240 mg 每天后，持续服用 Brigatinib 中。
4. Ensartinib（X-396）
2016 年 ASCO 会议报导了 Ensartinib II 期临床部分数据，剂量 ≥ 200 mg 每天一次的 ALK 阳性非小细胞肺癌 38 例，其间克唑替尼未治 8 例，克唑替尼耐药 20 例，克唑替尼和色瑞替尼耐药 7 例，克唑替尼、色瑞替尼和艾乐替尼耐药 2 例，克唑替尼、色瑞替尼和 Brigatinib 耐药 1 例。
运用二代测序 NGS 检测患者中安排和血液的 ALK 骤变基因。
克唑替尼耐药的患者可点评的人数为 13 例，85% 的患者仍为 ALK 阳性，3 例带着 ALK 二次骤变， T1151M 1 例 PFS 为 4 个月，L1196M 1 例 PFS 为 5 个月，该 2 例患者 Ensartinib 耐药后基因数据缺失；一名带着 G1269A 的患者 PFS 为 13 个月，Ensartinib 耐药后带着 L1196M+G1269A 骤变。无效的 1 例为 QSLP1188P+R1133Q+S1206F 骤变，肺部有用，脑部发展。
克唑替尼和色瑞替尼耐药的患者总有用率为 29%，1 例 PFS ＞ 9 个月，另一例有 G1202R+HER2 骤变，PFS5 个月，发展后发现 G1202R+V1149M 骤变，G1202R 丰度从 0.7% 添加到 1.7%；发展患者中有 1 名患者肺部完全缓解，脑部发展，另 1 例患者为 G1202R 骤变（丰度 0.5%）。
5. Lorlatinib（PF-06463922）
Lorlatinib 刚开始 2 期临床，其耐药信息缺乏，现在仅报导 1 例 C1156Y+L1198F 双骤变的耐药患者，重回克唑替尼有用。
总结和评论
表 6.ALK 交融基因阳性和二次骤变状况
1. LK 阳性患者在克唑替尼耐药后，及经艾乐替尼、色瑞替尼、Brigatinib 或 Ensartinib 序贯医治后，绝大大都患者仍为 ALK 阳性。
2. 在多种 ALK 抑制剂序贯医治后，ALK 二次骤变在耐药患者中所占份额大大添加，而品种大大削减。
3. 克唑替尼耐药患者经 2 代或 3 代 ALK 抑制剂医治后，呈现了双骤变，乃至三骤变。比方 Brigatinib 对 E1210K、D1203N、G1269A 等独自骤变均有用，复合骤变后无效。关于这类多重耐药骤变的机理仍需求进一步研讨。
4. 尽管 Brigatinib、Ensartinib 和 Lorlatinib 在临床试验里显现了对 G1202R 的有用性，但 G1202R 骤变在除 Lorlatinib 外的 ALK 抑制剂耐药患者中均有存在。
5. 外周血中的 ALK 等位基因丰度改变趋势能够辅佐评价医治作用。现在亟需精确牢靠的二代测序效劳，为 ALK 阳性患者用药起指导作用。
