结直肠癌诊疗规范2017 中国结直肠癌诊疗规范：新版有何不同

(原标题:结直肠癌诊疗规范2017 中国结直肠癌诊疗规范：新版有何不同)

近期，由国家卫计委和中华医学会肿瘤学分会掌管撰写的「中国结直肠癌医治标准（2015 版）」新鲜出炉，其内容以结直肠癌的医治为关键，这次新出书的标准与 5 年前的有何不同，结直肠癌的医治在这 5 年间又有何发展？下面让我们一起来比照学习一下。

内科医治

准则：清晰医治意图；及时点评效果和不良反应；注重改进患者日子质量及合并症处理。

1. 结直肠癌的新辅佐医治

意图：进步手术切除率，进步保肛率，延伸患者无病生存期。引荐新辅佐放化疗仅适用于距肛门<12 cm 的直肠癌。除结肠癌肝搬运外，不引荐结肠癌患者术前行新辅佐医治。

（1）直肠癌

术前化疗引荐以氟尿嘧啶类为根底的计划；T1-2N0M0 或有放化疗忌讳者引荐直接手术；T3 和/或 N+ 的可切除直肠癌患者，引荐术前新辅佐放化疗;T4 或部分晚期不行切除的直肠癌患者，有必要行新辅佐放化疗。化疗计划引荐首选继续灌注 5-FU，或 5-FU/ LV，或卡培他滨单药。

新版：同旧版。

（2）结直肠癌肝和/或肺搬运

引荐术前化疗或化疗联合靶向药物医治：西妥昔单抗（用于 Ras 基因状况野生型），或联合贝伐珠单抗。化疗计划引荐 FOLFOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或许 FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或许 CapeOx（卡培他滨＋奥沙利铂）， 或许 FOLFOXIRI。主张医治时限 2-3 个月。

新版：新增 FOLFOXIRI 计划。

2. 结直肠癌辅佐医治

引荐术后 8 周内开端，化疗时限不超越 6 个月。

（1）结肠癌

I 期（T1-2N0M0）或许有放化疗忌讳的患者不引荐辅佐医治。II 期患者无高危要素者，主张随访调查，或许单药氟尿嘧啶类药物化疗；有高危要素者，主张辅佐化疗。

化疗计划引荐选用 5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx 计划；Ⅲ期结直肠癌患者，引荐辅佐化疗。化疗计划引荐 5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX 或 FLOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸）或 CapeOx 计划。

新版：新增「现在不引荐在一线辅佐化疗中运用伊立替康或许靶向药物」的内容。

（2）直肠癌

T3-4 或 N1-2 距肛缘＜ 12 cm 直肠癌，引荐术前新辅佐放化疗，化疗引荐以氟尿嘧啶类药物为根底的计划。

新版：旧版引荐化疗计划为为氟尿嘧啶类单药，而新版为以氟尿嘧啶为根底的计划。

3. 复发/搬运性结直肠癌化疗

在医治前引荐检测肿瘤 Ras 基因状况，EGFR 不引荐作为惯例查看项目；联合化疗应当作为能耐受化疗的搬运性结直肠癌患者的一、二线医治。

引荐化疗计划：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗，FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗；三线以上化疗的患者引荐试用靶向药物或参与展开的临床试验；对在一、二线医治中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物医治；不能耐受联合化疗的患者，引荐计划 5-FU/LV± 靶向药物，或 5-FU 继续灌注，或卡培他滨单药。

新版：新增「不适合 5-Fu/亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药医治」的内容。

4. 其它医治

术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗现在不惯例引荐运用。

新版：新增「晚期患者在上述惯例医治不适用的前提下，能够挑选部分医治如介入医治、瘤体内打针、物理医治或许中医中药医治」的内容；并鼓舞患者在自愿的前提下参与与其病况相符的临床试验。

外科医治

1. 结肠癌的处理准则

（1）手术医治准则

依然遵从由远及近地探查、打扫、切除满意肠管、打扫淋巴结及整块切除、锐性别离、「不触摸」等准则。

新版：清晰提出主张惯例打扫两站以上淋巴结。

（2）前期结肠癌的手术医治

T1N0M0 主张部分切除；直径超越 2.5 cm 的绒毛状腺瘤因癌变率高，引荐行结肠切除加区域淋巴结打扫。

新版：撤销「一切患者术后均须定时行全结肠镜查看以扫除是否存在多发腺瘤或多发肠癌」的内容。

（3）T2-4，N0-2，M0 结肠癌

首选手术方法是相应结肠切除加区域淋巴结打扫；对具有遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）宗族史等高危要素者主张行更广泛的结肠切除术。

新版：同旧版。

（4）肺搬运外科医治准则

内容关键：原发灶有必要能彻底治愈性切除 (R0)；完好切除有必要考虑到肿瘤规模和解剖部位，肺切除后有必要能保持满意功用；可考虑分次切除；不管肺搬运瘤能否切除，均应当考虑化疗。

新版：新增以下准则，不行手术切除的病灶，能够融化处理（如能彻底融化病灶）；必要时，手术联合融化处理；肺外可切除搬运病灶，可同期或分期处理；肺外有不行切除病灶不主张行肺搬运病灶切除。

2. 直肠癌的处理准则

（1）直肠癌部分切除（T1N0M0）

医治处理准则同前期结肠癌。前期直肠癌 (T1N0M0) 经肛门切除须满意多种要求，如肿瘤巨细＜ 3 cm；切缘距离肿瘤＞ 3 mm；不固定；距肛缘 8 cm 以内；仅适用于 T1 肿瘤；内镜下切除的息肉，伴癌滋润，或病理学不确定；无血管淋巴管滋润（LVI）或神经滋润等。

新版：去除旧版中「侵略肠周径<30% 」的要求。

（2）直肠癌 (T2-4,N0-2,M0)

有必要行彻底治愈性手术医治。不同部位引荐不同术式。在彻底治愈肿瘤的前提下，尽可能保存肛门括约肌功用、排尿和性功用。准则：切除原发肿瘤，确保满意切缘，远切缘至少距肿瘤远端 2 cm；下段直肠癌 ( 距离肛门小于 5 cm) 远切缘距肿瘤 1-2 cm 者，主张术中冰冻病理查看证明切缘阴性；尽可能保存盆腔自主神经；新辅佐（术前）放化疗后引荐距离 6-12 周进行手术等。

新版：旧版新辅佐放化疗后引荐 4-8 周后进行手术，新版为 6-12 周；新增「术中如有清晰肿瘤残留，主张放置银夹作为后续放疗的符号」的内容。

（3）直肠癌的肝、肺搬运：准则同结肠癌。

三. 放疗

1. 习惯证

I 期直肠癌不引荐放疗，部分切除后，有风险要素者，引荐行彻底治愈性手术； Ⅱ / Ⅲ期引荐行术前放疗或术前同步放化疗； 部分晚期不行手术切除的直肠癌（T4），有必要行术前同步放化疗；关于可切除或潜在可切除的 Ⅳ 期直肠癌，主张化疗±原发病灶放疗；搬运灶必要时行姑息减症放疗。

新版：同旧版。

2. 标准

引荐 CT 模仿定位或惯例模仿定位。有必要三野及以上的多野照耀；部分加量可采用术中放疗、腔内照耀或外照耀技能；放射性粒子植入医治不引荐惯例运用。

新版：引荐将腔内照耀技能用于部分加量。

四. 肝搬运医治标准

1. 确诊：依然分为同时性肝搬运和异时性肝搬运，以确诊或彻底治愈术后 6 个月为分界点。 

（1）结直肠癌确诊时肝搬运的确诊

对已确诊者，应当进行肝脏超声和/或增强 CT 印象查看，关于置疑肝搬运者加行血清 AFP 和肝脏 MRI ；术中探查肝脏时对可疑的肝脏结节可考虑术中活检。

（2）结直肠癌原发灶彻底治愈术后肝搬运的确诊

应当定时随访肝脏超声或/和增强 CT 扫描，置疑肝搬运的患者应当加行肝脏 MRI 。

新版：同旧版。

2. 医治

（1）可切除病灶

初始肝搬运灶不行切除者争夺转化为可切除。确诊时发作肝搬运及彻底治愈术后发作肝搬运医治方法有所不同。

新增：新辅佐化疗方面，新增 FOLFOXIRI 计划；切除术后的辅佐化疗方面，新增「术前计划如包含贝伐珠单抗，主张术后第 5 周之后再沿袭」的内容。

（2）不行切除病灶

引荐新辅佐化疗及射频融化，规则频融化的肝搬运灶的最大直径小于 3 cm 且一次融化最多 3 枚；预期术后剩下肝脏体积过小时，主张先切除部分较大的肝搬运灶，对剩下直径小于 3 cm 的搬运病灶进行射频融化。对无法手术切除的肝搬运灶，若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频融化无效，主张放射医治。

新版：同旧版。

部分复发直肠癌的医治标准

1. 分型：依据盆腔劳累的解剖部位分为中心型、前向型、后向型、侧方型。

2. 医治准则：同结直肠癌部分。

3. 手术医治

（1）可切除性评价

依据复发规模考虑决议是否运用术前放化疗。主张依据术中探查成果核实病灶的可切除性，必要时可行术中冰冻病理查看。

（2）手术准则：与结直肠癌手术准则相同。

（3) 可切除的病灶手术方法

手术方法包含低位前切除术（LAR）、腹会阴联合切除术（APR）、Hartmann 术及盆腔打扫术等。依据不同分型引荐不同术式。

4. 放疗准则

可切除者，引荐先行手术切除，后考虑是否行术后放疗；不行切除者，若既往未承受盆腔放疗，引荐行术前同步放化疗。

5. 化疗准则

可切除的复发搬运患者，不惯例引荐术前化疗，术后考虑行辅佐化疗。

新版：放疗准则，新增了「也可依据既往放化疗计划考虑是否先行放化疗，然后再行手术」的内容。

六. 随访

结直肠癌医治后一概引荐规则随访。病史和体检、CEA 和 CA19-9、腹 / 盆超声每 3-6 个月 1 次，共 2 年，后每 6 个月 1 次，一共 5 年，5 年后每年 1 次；胸腹 / 盆 CT 或 MRI 每年 1 次；术后 1 年熟行肠镜查看，如有反常，1 年内复查；如未见息肉，3 年内复查；然后 5 年 1 次。查看发现大肠腺瘤均引荐切除。如术前肠镜未完满足结肠查看，主张术后 3-6 月行肠镜查看。不引荐行 PET-CT 查看。

新版：同旧版。

七. 总结

整体而言，在结直肠癌医治方面，新版攻略较旧版攻略改变不大，首要改变如下:

1. 手术准则清晰提出主张惯例打扫两站以上淋巴结。

2. 结肠癌肺搬运新增了以下准则，不行手术切除的病灶，能够融化处理（如能彻底融化病灶）；必要时，手术联合融化处理；肺外可切除搬运病灶，可同期或分期处理；肺外有不行切除病灶不主张行肺搬运病灶切除。

3. 撤销了前期结肠癌术后「一切患者术后均须定时行全结肠镜查看以扫除是否存在多发腺瘤或多发肠癌」的要求。

4. 化疗计划新增 FOLFOXIRI 计划；辅佐放化疗方面，新增「现在不引荐在一线辅佐化疗中运用伊立替康或许靶向药物」的内容。

5. 复发/搬运性结直肠癌化疗方面，新增「不适合 5-Fu/亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药医治」的内容；其它医治方面，新增「晚期患者在上述惯例医治不适用的前提下，能够挑选部分医治如介入医治、瘤体内打针、物理医治等其他医治手法」 的内容。

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