低位直肠癌 肿瘤经典病例集锦：低位直肠癌同时性肝转移诊治策略

低位直肠癌 肿瘤经典病例集锦：低位直肠癌同时性肝转移诊治策略

(原标题:低位直肠癌 肿瘤经典病例集锦：低位直肠癌同时性肝转移诊治策略)

关于低位直肠癌同时性肝搬运患者的医治，现在国际上存在许多争议。例如，医治次序应该怎么组织？肝搬运初始不行切除，应该挑选何种医治手法？在一线化疗作用欠安的条件下，下一步医治挑选？接下来咱们将以病例的方式，和我们一起评论。

病例

患者 54 岁，男性，2016 年 2 月由于「腹泻、便血」就诊于北京大学肿瘤医院胃肠外三科。肠镜：距肛门 4～10 cm 可见环 4/5 周肿物，病理提示中分解腺癌；腹部 CT：肝本质内多发低密度灶，较大 21 mm，搬运或许性大，共 7 处病灶，可切除。盆腔 CT：契合直肠中下段癌，浆膜面含糊；直肠周围及左边髂内、外血管多发淋巴结，倾向搬运。

临床分期 T3N + M1，胸部 CT 未见反常。超声造影：肝内多发（约 7 个）病灶，考虑 M，肝右叶可疑澄清灶，M 待在外。 CEA 10.07(ng/mL) ，基因检测：Ras 及 Braf 未见骤变。

图 1 为患者 2 月腹部 CT，示肝本质内多发低密度灶，较大 21 mm，搬运或许性大，共 7 处病灶

图 2 为患者 2 月盆腔 CT，示浆膜面含糊；直肠周围及左边髂内、外血管多发淋巴结，倾向搬运

医治-同步放化疗

2016 年 2 月就诊我院胃肠外三；2016 年 3 月 14 日至 2016 年 4 月 13 日行放疗，50.6 Gy/22f；2016 年 3 月 16 日及 2016 年 4 月 6 日同步行 XELOX 化疗 2 周期；2016 年 4 月 27 日腹部 CT：肝脏巨细、形状未见反常，肝本质内多发低密度搬运灶较前增多增大、边际含糊，部分消失。现较大约 26 x 22 mm，原约 23 x 20 mm，肝内胆管及血管未见反常。CEA 15.07 ng/mL（原 10.07 ng/mL）；作用点评：PD（疾病发展）。

图 3 为患者行 XELOX 化疗 2 周期后的腹部 CT 与初始腹部 CT 的比照图

图 4 为患者 4 月 27 日腹部 CT，示肝脏巨细、形状未见反常，肝本质内多发低密度搬运灶较前增多增大、边际含糊，部分消失，现较大约 26 x 22 mm，原约 23 x 20 mm，肝内胆管及血管未见反常

医治-转化医治

2016 年 5 月 13 日  行 FOLFIRI + 西妥昔单抗注射液化疗 4 周期；2016 年 7 月 11 日复查腹盆 CT：肝脏巨细、形状正常，本质内多发低密度灶较前相仿，较大约 26 x 22 mm，肝内未见新增占位及反常强化灶，胆管及血管未见反常。直肠中、下段肠壁不规则增厚同前相仿，最厚处约 16 mm，强化较前减低，部分肠腔狭隘、外膜面含糊同前。

左边髂内、外血管旁及直肠上动脉旁多发淋巴结较前缩小，较大原约 12 x 9 mm，现约 8 x 4 mm。CEA 3.90 ng/mL（原 15.07 ng/mL），CA199 12.97 U/mL。作用点评：SD（疾病安稳）。

图 5 为患者初始腹 CT、行 XLOX 化疗后的腹部 CT 及行 FOLFIRI + Cet 4C 后的腹部 CT 比照图

超声提示部分病灶较前增大；超声造影：8 个病灶（原 7 个）；腹部 MRI：  患者 15 年前曾因骨折行内固定术，此刻开具证明，可行 MRI 查看，故第一次行腹部 MRI 查看（钆塞酸二钠注射液）。共发现 16 个病灶（左肝 4 个，右肝 12 处），右肝 1 处病灶坐落肝中静脉旁，左肝 1 处病灶坐落矢状部旁，其他病灶均表浅，可部分切除。

图 6 为患者 8 月 8 日腹部 MRI，示共发现 16 个病灶（左肝 4 个，右肝 12 处），右肝 1 处病灶坐落肝中静脉旁，左肝 1 处病灶坐落矢状部旁，其他病灶均表浅

图 7 为患者 7 月 11 日腹盆 CT，示左边髂内、外血管旁及直肠上动脉旁多发淋巴结较前缩小

小结与下一步医治

1. 小结

肝搬运不行切除，但有部分 R0 医治的机遇（切除联合射频）。肝内病灶 XELOX 化疗后有消失病灶，也有新发病灶，相同，FOLFIRI + Cet 化疗后大部分病灶缩小，也有病灶略有增大，阐明该患者肝内病灶存在异质性。

2. 下一步医治

（１）手术联合 RFA 医治肝搬运，然后走直肠癌彻底治好 。

（２）二线化疗为缩小 SD，持续 FOLFIRI + 西妥昔单抗注射液医治，再考虑手术。

（３）更改化疗计划，依据作用决议下一步医治。因该患者肝内病灶存在异质性，是否可晋级为三药 + 西妥昔单抗注射液？改用贝伐单抗？ 

（４）肝脏 HAI 医治，持续转化。 

（５）仅切除原发灶，不考虑肝搬运手术医治。

（６）患者为高危复发，手术作用欠安，主张姑息化疗，不考虑原发灶与肝搬运的手术医治。

专家点评

「袁瑛教授浙，江大学医学院隶属第二医院肿瘤科」

患者中老年男性，确诊低位直肠癌伴多发性肝搬运（cT3N + M1，RAS 野生型，BRAF 野生型）。初始肝搬运点评为可切除，经放疗同步两药（XELOX）化疗两个周期后，肝脏病灶增多增大点评为 PD；替换化疗计划为 FOLFIRI + 西妥昔单抗医治 4 个周期后肝脏点评 SD。

经普美显肝脏 MRI 查看总共发现 16 个病灶，肝外科点评为或可切除或可射频。经前期医治后原发灶有畏缩。这是一个在攻略共同中找不到答案的患者。后续的医治方针的设定和医治计划的挑选需求树立在对原发灶和搬运灶全面点评的基础上，并归纳考虑患方的期望值和依从性。定见有以下几点：

1. 患者对内科医治不灵敏，XELOX 发展，FOLFIRI + 西妥昔单抗 SD，且异质性很强，两个不同计划医治过程中肝脏病灶的反响均不共同，后续内科医治进一步缩小的几率很小。

2. 需求进一步完善原发灶的点评，假如结直肠外科医生以为原发灶能彻底治好性切除，则关于肝搬运灶的处理能够活跃一些。肝脏病灶现在经肝外科点评仍归于可部分处理病灶，因活跃捉住这个医治的时刻窗进行手术切除或联合射频医治。

3. 假如原发灶无法彻底治好性切除，该患者则只能以姑息医治为方针，持续 FOLFIRI + 西妥昔单抗医治。

总归，这是一个全身医治作用欠佳、整体预后不良的患者，即便通过努力做到了原发灶和肝搬运灶的 R0，后续再次呈现搬运的机遇危险均很高。

「孙凌宇教授，哈医大四院肿瘤外科」      

直肠癌肝搬运不行切除，但有部分 R0 医治的机遇，全身医治后原发灶缓解而肝内病灶存在异质性。考虑和主张如下：

1. 初始点评和医治方针：

新版的 ESMO 攻略提出「寡搬运」和「充满性搬运」的概念, 我以为具有两层含义：

（1）对肠癌肝搬运理念认识不清的单位，应改动肠癌肝搬运就是晚期、手术无含义的观念，对寡搬运的患者要尽或许做到原发灶和搬运灶的 R0 切除，即便搬运灶不易切除也能够采纳其他部分医治手法到达 NED 的作用，方能取得 5 年生计率。

（2）对肠癌肝搬运医治比较先进的中心，要避免过度的手术医治，要把技能可切除与肿瘤学可切除相结合，避免术后短期内复发。该患因体内有钢板初始点评缺乏，一度以转化为医治方针。后 MRI 查看（钆塞酸二钠注射液）共发现 16 个病灶，虽外科技能能够完成左半肝联合右叶部分切除，但因阅历两线的化疗其生物学行为不明或较差，故医治方针暂且为「疾病操控」，持续采纳全身姑息医治。

化疗计划的挑选我以为已然不以转化为意图，三药联合能够不考虑，考虑 FOLFIRI + C225 计划有用且左半结肠运用 C225 的优势，该计划能够持续运用。关于肿瘤异质性的问题，待 FOLFIRI 用到极致也能够把一线的 XELOX 计划从头运用。

2. 肝搬运灶是否部分医治？

在 CELIM 研讨中，肝脏初始不行切除通过转化医治后走 R0 手术，3 年后的复发率为 92%，可是患者仍是从手术中有显着的生计获益。乃至关于 R1 切除来说，患者也有和 R0 切除类似的获益。研讨者提出「这些 R0 的肝切除术不是治好性手术，而是为延伸患者生计的更多一线医治手法」。

该患者 RAS 及 BRAF 基因均未见骤变，预后较好，我以为能够在多线全身化疗后大部分病灶消失，还有小部分病灶增大或呈现新发病灶即所谓「寡发展」时采纳射频等部分操控手法，以削减化疗药物用量并进一步延伸生计。

3. 原发灶是否切除？

韩国和日本有研讨显现肿瘤坐落直肠、肿瘤大于 5 cm 时或肠镜无法通过肿瘤时，原发灶常呈现并发症而且需外科干涉。一些回忆性研讨标明, 对不行切除的搬运性结直肠癌切除原发灶或许会有 OS 和 DFS 获益。而前瞻性研讨 CAIRO4 和 SYNCHRONOUS 等企图提醒搬运灶不行切除而原发灶无症状患者初诊时行原发灶切除的含义，但成果没有发布。

此例患者原发灶坐落距肛门 4～10 cm，环 4/5 肠周，尽管现在全身医治有用，但往后呈现梗阻的几率仍大，是在肝脏病灶长时刻安稳后走原发灶切除和肝搬运灶部分医治，仍是比及原发灶发展呈现症状时进行减症手术？需求详细衡量肿瘤的生物学行为、机体对手术耐受才能、直肠癌术后日子质量的保存等多方面要素。

最终以十六个字总结此例患者的诊治：「充满搬运，全身医治；肠肝切除，等候机遇」。

「姚云峰教授，北京大学肿瘤医院胃肠外三」

该患者是一例中下段直肠癌同时性肝搬运患者，初始肝脏搬运点评应至少为潜在可切除。CT 发现七枚病灶，印象学体现七枚病灶在可切除规模，大都散布于右肝，但搬运病灶数目较多，很或许还存在其他潜在病灶，取得 R0 切除的机遇相对不大。原发病灶为直肠中下段直肠癌，伴髂表里血管旁淋巴结搬运，就直肠部分而言的确存在术前放化疗指证。

肝脏病灶的负荷尽管不大，但处理困难，预期肝脏病灶通过医治取得 R0 切除的机遇不大。因而，即便挑选盆腔放化疗，我以为初始阶段并不是放疗的好机遇。关于这个患者，相对年纪较轻，医治情绪应当相对活跃。依据 ESMO 攻略，决议患者往后医治方向的重要目标仍是肿瘤的生物学行为，所以现在应以全身化疗为主，能够联合靶向药物医治。       

肝搬运病灶方位相对局限于右肝，病灶较小。即便不联合靶向也或许存在病灶消失危险。关于现在医治的挑选，我仍是以为能够联合药物和靶向医治，4～6 周后评效（恰当提早评效时刻），再进行 MDT 评论。

在实践医治中 XELOX 同步放疗，然后走 FOLFIRI 联合西妥昔单抗化疗 4 周期。在两段化疗周期中，肿瘤都体现除了异质性，病灶有的消失，有的新发。我个人挑选下一步医治：手术切除原发病灶。固然，现在肝脏的病灶处理愈加扎手（数目较多），而原发病灶化疗后获益，肿瘤异质性的体现也支撑肿瘤多克隆理论。

该患者术前承受的化疗阶段也较长，手术应在可操控规模进行。根据以上观念，我以为首要处理原发病灶。原发病灶切除后可持续行化疗，并调查患者肝脏病灶关于药物的反响，调查肿瘤的生物学行为。通过 MDT 再决议下一步医治。

「王崑教授，北京大学肿瘤医院肝胆胰外一」

此病例为运转病例，直肠癌同时性肝搬运，由于患者既往有骨折病史，体内有金属，故初始基线查看无论是原发灶仍是肝搬运都未运用核磁。初始点评成果肝脏可切除，原发直肠是 T3N+，CRS 评分 3 分，所以经 MDT 评论，拟定的是先行同步放化疗，XELOX 联合长程放疗，由于呈现新发病灶及部分病灶增大，评效肝搬运 PD，原发灶 SD，故更改化疗计划。

RAS、RAF 野生型，故行 FOLFIRI + 西妥昔单抗注射液四个阶段，CT 评效缩小的 SD，直肠原发灶有用，肿瘤符号物降至正常，本计划肝脏优先行切除联合射频，二期切除原发灶。恰恰风趣的是，和原医院承认后，原骨折行金属植入物，可行核磁查看，所以行增强核磁查看后，发现肝脏病灶与 CT 查看差异很大，CT 发现 7 个病灶，核磁发现 16 个病灶。

现在最为困惑的是，病灶数目不同如此之大是由于两种查看办法形成的？仍是二线化疗＋靶向发展后的成果？现在不得而知。可是总的看来，现在患者直肠癌同时性肝搬运，肝搬运不行切除，同步放化疗后，肝搬运发展，二线化疗 + 靶向作用不明确，但至少作用不显着，生物学行为欠好，虽有手术联合射频医治的或许，可是机遇欠好，个人不主张此刻行部分医治。只要全身医治有用的状况下，部分医治才或许有含义。

原发灶现在也没有症状，不需处理。剩余还有几种办法能够测验：

1. 持续原计划再做 2 个阶段，然后评效，究竟前两次评功效的 CT 和核磁，由于办法学的问题有或许存在差异。  

2. 换靶向或三药 + 靶向，患者身体状况尚好，应该可耐受。

3. HAI，仍有或许进步部分肝脏病灶有用率。假如这三种医治的恣意一种假如对肝搬运灶有用，个人觉得此患者还有部分医治的机遇，不然只能保持医治了。                           

本文作者来自北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科，由北京大学肿瘤医院肝胆外一订阅号授权转载。