当代健康
肺血栓栓塞症危险因素 这个杀手非常冷：肿瘤合并血栓的临床难题
(原标题:肺血栓栓塞症危险因素 这个杀手非常冷：肿瘤合并血栓的临床难题)
大多数恶性肿瘤患者存在血液高凝状况，易构成血栓，给医师造成了巨大应战。早于 150 年前，Armand Trousseau 就初次报导了血栓性静脉炎作为内脏恶性肿瘤的一个表象。凝血级联体系的紊乱能够表现为血栓、出血和弥散性血管内凝血（DIC），这些表现在癌症患者中举目皆是，对肿瘤的医治、预后和患者的日子有很大影响。静脉血栓包含深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。
这个杀手十分冷，请记住这些有用的数字
1. 癌症患者发作静脉血栓的危险对错癌症患者的 6 倍。
2. 癌症患者占一切新确诊静脉血栓患者总数的 20% 以上。
3. 癌症患者第一位死因是癌症自身，第二位就是血栓。
4. 大约 25% 的癌症患者会由于出血或静脉血栓复发需求再次入院。
5. 肿瘤的负荷越大，构成血栓的危险越高。而血栓能够作为肿瘤侵袭性和不良预后的目标，具有血栓的癌症患者死亡率是没有血栓患者死亡率的 2.2 倍。
临床上哪些是血栓的高危要素？
1. 患者层面：年纪，贫血，肾脏和肺部疾病 。
2. 肿瘤层面：原发部位，病理亚型，肿瘤的天然病程；
血栓在不同肿瘤中发作率如下：原发脑部肿瘤（47%），胰腺癌（19.2%），胃癌（15.8%），肺癌（13.9%）。血液体系肿瘤，特别是淋巴瘤危险也比较高；
天然病程：在确诊后的前 3 个月构成血栓危险最大 。
3. 医治层面：留置导管，全身化疗，对症支撑医治；
化疗会添加血栓构成危险 2~6 倍；中心置管的运用也添加了血栓构成危险；沙利度胺和来那度胺与地塞米松的合用、抗血管药物的运用、EPO 的运用、血小板的输注等，都会添加血栓构成的危险。
一表在手，评价不愁
说了这么多，不或许八面玲珑，有一个科学、简略的量表评价癌症患者血栓危险才是王道。ASCO 攻略、NCCN 攻略以及 ESMO 攻略发布了血栓危险评价量表，以便找到那些最高危的血栓患者 。
危险评分（Khorana 评分）来自于一项 2701 位患者的研讨，随后在另一项归入 1365 例患者的研讨中得到验证。随后此评分量表得到广泛运用。本量表能够用于患者教育、筛查和防备。低危 0 分，中危 1~2 分，高危 ≧ 3 分。
表 1 Khorana 评分
攻略主张：防备住院肿瘤患者血栓构成
1. 关于住院的癌症患者、内科急症患者或活动能力下降的患者，在没有禁忌证的情况下，主张选用药物防备血栓构成。
2. 不存在额定危险要素的情况下，住院肿瘤患者或许需求考虑静脉血栓防备。
3. 现在，还没有充沛的依据支撑对承受微创、短期化疗输注或干细胞移植的患者选用药物防备血栓构成。
攻略主张：防备承受手术的肿瘤患者血栓构成
1. 除非存在禁忌证，不然一切承受大手术的肿瘤患者均应考虑选用肝素或低分子肝素进行血栓防备。
2. 选用药物防备的时刻一般为 7~10 天。
3. 关于承受腹部或盆腔肿瘤大手术的患者，若具有高危要素，如活动受限、肥壮、既往静脉血栓史或其他危险要素，血栓药物防备时刻可持续 4 周。
肿瘤兼并血栓：用药挑选和用药时刻
1. 肿瘤患者兼并血栓，首选药物为低分子肝素。
2. 最佳抗凝时刻存在争议，现在一致以为至少持续 6 个月。
3. 6 个月后是否需求持续运用低分子肝素，需求评价如下危险要素：搬运或疾病发展，持续承受全身化疗。具有这些危险要素的患者，血栓复发危险较高，能够在 6 个月后持续选用抗凝处理。
临床难题：肿瘤兼并血栓的处理
1. 血小板削减的肿瘤患者兼并血栓
血小板计数 ≧50×109/L 的肿瘤患者兼并血栓，需求承受足量的抗凝医治，而不需求选用血小板输注。
血小板计数 <50×109/L 的肿瘤患者兼并血栓，需求给予血小板输注，康复到 ≧50×109/L 后，再运用足量的抗凝医治；假如不能进行血小板输注，可考虑置入可回收的下腔静脉滤器，血小板康复 ≧50×109/L 后，再考虑抗凝医治。
2. 复发血栓的处理
关于初始运用华法林抗凝的患者，如呈现血栓复发，主张换用低分子肝素医治。
关于初始运用低分子肝素抗凝的患者，如呈现血栓复发，主张添加剂量 25%。
3. 中心静脉置管的处理
关于中心静脉置管患者给予药物防备血栓，现在随机对照研讨并没有显示出好处，所以暂且不引荐惯例进行抗凝处理。
4. 直接口服的抗凝药
直接口服的抗凝药包含 IIa 因子抑制剂和 Xa 因子抑制剂，这些药物现在还处在研讨阶段。尽管口服比较便利，但现在宣布的一致并不引荐在肿瘤患者中运用。
5. 下腔静脉滤器的运用
攻略主张，关于有绝对立凝禁忌证或许通过足量的低分子肝素医治仍有血栓发展的患者，才能够考虑下腔静脉滤器植入。
参考文献
Donnellan E,Khorana AA. Cancer and Venous Thromboembolic Disease: A Review.Oncologist.2017
本文作者：华中科技大学同济医学院隶属同济医院肿瘤中心 刘东伯
