直肠息肉内镜切除术 2015 年内镜下结肠直肠息肉切除术相关指南与共识解读

直肠息肉内镜切除术 2015 年内镜下结肠直肠息肉切除术相关指南与共识解读

(原标题:直肠息肉内镜切除术 2015 年内镜下结肠直肠息肉切除术相关指南与共识解读)

跟着人们生活水平的不断进步以及生活方式的改动，结肠直肠癌在西方国家发病率已上升至恶性肿瘤第二位，我国结肠直肠癌的发病率也日渐增高。研讨标明，手术切除结肠直肠简单恶变的息肉如腺瘤，有助于下降结肠直肠癌的发病率和逝世率。因而，前期有挑选性地切除结肠直肠息肉关于防备结肠直肠癌至关重要。本文结合相关攻略及共同扼要概述息肉的界说以及临床息肉的手术医治， 并要点从带蒂和无蒂息肉两个方面进行论述。

息肉的界说

从结肠直肠黏膜外表突出到肠腔的息肉状病变， 在未确定病理性质前均称为息肉。息肉是起源于上皮安排非黏膜下肿瘤的拱起。世界卫生安排（2010 年）从病理大将肠道肿瘤分为上皮性肿瘤、间叶源性肿瘤和继发性肿瘤。传统意义上的息肉包含腺瘤、 异型增生、锯齿状病变和错构瘤等，均归于上皮性肿瘤分类中的癌前病变（表 1）。

息肉切除技能

现在常见的内镜下息肉切除术首要有勒除器息肉切除术（SS）、内镜下黏膜切除术（EMR）、分次 EMR（pEMR）及内镜黏膜下剥离术（ESD）等。依据内镜下形状学特征，结肠直肠息肉可进行巴黎/日本的形状学分类（表 2）。大不列颠及爱尔兰肛肠协会（ACPGBI）依据息肉巨细以及巴黎/日本形状学分类引荐医治息肉的办法，见表 3。

带蒂和无蒂息肉的办理

1. 带蒂息肉的办理 

现在关于结肠直肠带蒂息肉的办理尚无共同的引荐攻略，尤其是对良性带蒂息肉的办理。关于恶性带蒂息肉，欧洲临床肿瘤协会 （ESMO）攻略以为，只要带蒂息肉的形状结构答应，就应在内镜下进行息肉彻底切除术。美国结肠直肠外科协会（ASCRS）攻略引荐，应依据恶变息肉的形状和病理学成果决议医治战略。带蒂或亚蒂的息肉不兼并病理高危要素（G3-4 分解、癌栓等）时才考虑进行纤维结肠镜下切除。

ESMO 攻略指出，若息肉内有侵袭性癌，需要与病理科全面评价与不良转归相关的安排学特征。若侵袭性癌仅限于蒂的头部，且不伴有其他不利要素，带蒂息肉大多转归杰出。现在共同以为，带蒂息肉可选用内镜下切除术。蒂部有癌变的息肉，在切除边际明晰且安排学特征杰出时，可选用内镜下息肉切除术进行医治，危险与 2 级侵略 ( 侵略黏膜肌层但限于蒂的头部和颈部 ) 相似。带蒂息肉样癌的医治标准与包含侵袭性癌的其他带蒂息肉的医治标准相似。若切除完好，预后杰出 ( 无脉管滋润及分解程度杰出 )，不引荐再行手术切除，但关于病理学高危的恶变息肉需行彻底治愈性切除。

2. 无蒂息肉的办理

2015 年 6 月，英国胃肠病学会（BSG）/ACPGBI 发布了新的办理攻略，这是 BSG 初度对结肠直肠无蒂大息肉患者的办理供给依据依据的引荐定见。

（1）相关界说

A 主张用结肠固定扁平类病变作为无蒂结肠直肠息肉（NPCP）最合适的界说，而巴黎分类及「侧向发育型息肉」（LST）界说或可用于进一步亚分类。尽或许运用巴黎分类对息肉进行形状学描绘。一起， 用 NICE NBI 或工藤（Kudo）腺管开口分型描绘息肉外表特征。

B 主张＞ 2 cm 的 NPCP 为大 NPCP（LNPCP）。 

C 高危险恶变者：腺管开口分型Ⅴ、巴黎形状学分类 0-Ⅱ c 或 0-Ⅱ a + Ⅱ c、非颗粒型 LST（LST-NG）、有主体的颗粒型 LST（LST-G）、外表歪曲型、 有色彩和血管 [ 英国国家健康和临床优化研讨所（NICE）窄带成像（NBI）Ⅲ型 ] 、厚且微血管不规则[ 佐野（Sano）微血管形状Ⅲ型 ]

D 切除不完好/复发危险高者：＞ 40 mm、坐落回盲瓣、阑尾、憩室或齿状线；坐落结肠炎的炎症区域；内镜难以发现 ( 如肠曲或折褶后、狭隘性憩室内 )；黏膜下打针后无看重征；曾切除失利或原切除方位复发 ( 单个细小易切除病灶/初度查看时的融化后剩余腺瘤在外 )。

E 杂乱 NPCP：具有恶变危险高、不完好切除/复发危险高、发作不良事情危险高或体积、形状、巨细及可及性（SMSA）评分达 4 分中任一项者。

（2）切除 NPCP 时运用抗凝剂和抗血小板药物

近年来，许多国家都引荐内镜下切除息肉进程中抗凝及抗血小板药物的运用，但是这些攻略并未就带蒂和无蒂息肉进行区别。2015 年 BSG/ACPGBI 新攻略仅对无蒂大息肉进行如下引荐：

A 在 LNPCP 患者停用/继续低剂量阿司匹林的依据等级弱时，应依据患者危险进行个别化决议方案。 

B LNPCP 患者至少于息肉切除术前 7 d 中止运用氯吡格雷、普拉格雷及替卡格雷等抗血小板药物。

C LNPCP 患者至少于息肉切除术前 5 d 停用华法林，保证世界标准化比值（INR）＜ 1.5。

D 因为缺少依据，对具有不同特性的新式抗凝药物如利伐沙班和达比加群，不主张做出一般引荐定见，运用此类药物应寻求专业主张。

E 引荐评价个别危险等级，对高危险等级患者应给予低分子肝素桥接方案的主张。

F 若患者因共患疾病无法或不确定是否可停用抗凝或抗血小板药物，应寻求专业主张；若需暂时服药，对病灶评价后癌变危险较低者，在可停药时进行息肉切开。

G 主张权衡息肉切除术后出血和血栓构成危险后，依据个别状况考虑是否从头运用抗凝及抗血小板药物，并寻求进一步的专业主张。

（3）关于 NPCP 切除

A 主张医治 LNPCP 范畴的临床医生参加多学科协作，如杂乱病例的多学科评论会（MDM），其间 应至少包含 1 位杂乱 NPCP 内镜医生、至少 1 位结肠直肠腹腔镜手术医生和 1 位病理科医生。对此前未进行杂乱息肉 MDM 评论的良性 NPCP 患者不引荐进行手术。

B 一切从事 LNPCP 内镜医治的医生均应具有丰厚的标准息肉切除术经历，已获得此类息肉的内镜医治答应，且有必要定时承受查核，以保证其要害绩效方针（KPI）不低于质量标准下限。

C 无恶变危险 LNPCP 的一线医治为内镜下切除。疑似恶变者防止分次切除 ( 无论是内镜下或手术切除 )。

D 引荐对 LNPCP 进行体积评价，开放式骗局器丈量最佳。图画增强技能 ( 数字或色素内镜 ) 可进步病灶评价精确度。内镜下切除时，是否活检取决于个别病变的特色。若置疑癌变，应慎用活检， 因活检导致疤痕构成导致黏膜下拴缚的危险。活检应局限于已有疑似癌变指征处，不该运用地道式活检 ( 屡次活检 ) 手法。内镜下切除的腺瘤标本和术后病理确诊应该契合安排学和病理学查看标准。

E 为进步患者舒适度及安全性，引荐结肠镜查看进程中优选二氧化碳注气。黏膜下打针液引荐选用靛胭脂等比照剂，有助于划定病灶及切除边际， 并使黏膜基层更明晰。在内镜下切除进程中主张黏膜下打针低剂量肾上腺素，可坚持切除视界明晰。息肉基底部进行肾上腺素打针可防备即时出血，但对迟发型出血无效。

F 为削减息肉切除术后迟发出血及安排热损害危险，应防止长期运用单纯电凝电流。惯例骗局器不引荐用于初度医治以及黏膜下打针合理但看重失利者。引荐内镜下完好骗局器切除＜ 20 mm 的病灶，以下降复发危险，一起保证安排病理学确诊更为精确。因其热损害及穿孔危险高，对 LNPCP 应慎用。

G  当细小剩余息肉不能被骗局器切除时，可辅佐运用氩等离子体凝结（APC）及柔软电凝等热凝结技能以削减复发率。

H 引荐分次内镜下黏膜切除术者术后 2～6 个月进行初度随访。随访中应活跃查找疤痕部位并仔细观察、留取图画。染料喷雾及数字增强等图画增强技能有助于发现息肉切除疤痕处的残留病灶。对疑似息肉残留区域应行安排确诊及确定性医治。主张由具有杂乱 NPCP 医治经历的内镜医生处理剩余/复发息肉。

I BSG 和 ACPGBI 攻略引荐对分块切除的无蒂腺瘤，应在切除 2～3 个月后进行从头查看， 内镜下彻底查看后对小的残留息肉进行彻底切除。 关于手术后广泛残留的息肉，可考虑外科切除或引荐在息肉切除技能方面有共同特长的内镜学家进行切除。

J 美国肿瘤学临床实践攻略（NCCN）指出，与带蒂恶性息肉比较，内镜下切除广基恶性息肉后，不良预后事情 [ 如肿瘤残留，肿瘤复发，血道搬运 ( 不包含淋巴结搬运 )，逝世 ] 的发作率好像更高。但细胞分解为 1 或 2 级、切缘阴性、无脉管滋润的恶性广基息肉则能够经过内镜下切除获得成功医治。对继续复发患者应进行杂乱息肉 MDM。若经杂乱息肉 MDM 评论后，置疑为恶性或存在内镜下不完好切除的或许，引荐进行手术医治。 引荐优选腹腔镜手术而非开放性手术。如患者是广基息肉 ( 腺瘤 ) 伴滋润性癌，内镜下标本完好切除， 且具有预后杰出的安排学特征，此刻无需再实施手术切除。假如镜下切除标本破碎或切缘未能评价或具有预后不良的安排学特征，主张行结肠切除和区域淋巴打扫。

息肉切除术后随访监测

70%～80% 的结肠息肉是腺瘤，超越 95% 的结肠直肠癌来源于腺瘤型息肉。一切的腺瘤型息肉都表现出异型增生，因而对腺瘤性息肉尤其是发展性腺瘤进行随访监测有助于下降结肠直肠癌的发病率和逝世率。腺瘤检出率（ADR）是一个预估结肠镜查看后间期结肠直肠癌的独立要素。结肠直肠癌筛查委员会间期肿瘤专家工作组将间期结肠直肠癌界说为在结肠直肠筛查项目中未发现，而在下一次引荐的筛查日期之前发现的结肠直肠癌。

结肠镜是息肉切除后随访监测的首要手法。 美国的息肉研讨方案始于 1980 年，1993 年美国在该研讨基础上发布了关于息肉切除后的监测攻略，提出腺瘤性息肉的巨细、数目、病理类型 ( 是否有绒毛状成份，是否有高等级异型增生 ) 与息肉癌变的危险相关。2006 年美国更新的攻略要害点是依据初度结肠镜查看所见（baseline colonoscopy）的息肉数目、巨细和病理性质进行危险分层以决议监测的距离时刻。2012 年美国结肠直肠癌多学科工作组和癌症学会（US MSTF）对 2006 年息肉结肠镜监测攻略进行修订（表 4），新攻略最首要的改变包含：①主张随访监测距离时刻不只依据患者最近一次肠镜查看成果，还应考虑之前发现重生瘤状物生成的第一次结肠镜检成果；②该攻略第一次提出关于锯齿状病变的随访周期。

2013 年欧洲胃肠内镜协会（ESGE）、2012 年韩国和 2013 年加拿大胃肠病学会（CAG）均依据 US MSTF 的攻略拟定了息肉随访监测攻略，其内容与美国攻略相似，监测的距离时刻均依据息肉的数目、巨细和病理性质决议。 此外，2002 年 BSG/ACPGBI 发布了结肠直肠腺瘤性息肉随访监测攻略，英国攻略的特色是只对息肉的数目和巨细进行危险分层而不触及病理性质。

在 2010 年英国攻略修订时专家组以为没有呈现新的临床依据，因而未对该部分引荐定见进行修正， 但新攻略强调了除患者个别要素外，还有两个重要的结肠直肠癌危险要素，分别为结肠镜查看的质量及保证大的无蒂息肉的彻底切除。2011 年英国国家 卫生与临床优化研讨所（NICE）发布的腺瘤随访攻略与 BSG/ACPGBI 的攻略坚持高度共同，即根据基线结肠镜高中低不同的危险和监测复查的成果决议下一次结肠镜查看的距离时刻（表 5）。

美国攻略指出，现在结肠镜查看要求充沛的肠道预备，其方针是能够检出 >5 mm 的病变，分次服用清肠剂的清肠作用更佳。若肠道预备不充沛，MSTF 主张 1 年复查肠镜；肠道预备尚可足以发现 >5 mm 的息肉，且发现小的 LRAS，主张距离 5 年复查肠镜。2010 年 BSG/ACPGBI 攻略以为，若筛查危险大于好处，肠镜随访监控均应中止。2013 年 ESGE 攻略指出，没有满足的依据对中止监测的时刻进行引荐。但在 80 岁时中止内镜监测好像是合理的，也能够依据患者希望寿数提早中止。美国防备效劳协作组（USPSTF）规则，85 岁以上不宜再做筛查。按照攻略和共同定见进行结肠镜筛查，检测的现状仍有待改进，既有过度查看，也有查看不行。相关医疗机构应愈加重视和监控查看结肠镜查看的有用性和攻略的依从性。

结语

近年来，内镜下息肉切除技能日趋老练，也是医治结肠直肠息肉较为安全有用的办法，一起还能够削减结肠直肠癌发病率。但是现在环绕相关攻略的可依从性和可操作性尚存在不少争议。未来会有更多攻略为临床的实际操作供给更多更全面的辅导。 临床医生应多重视攻略和共同定见，并仔细贯彻履行。当然，新的攻略和定见仍会有新的问题呈现， 还有许多没有达到的共同，等待新的依据和临床研讨成果。

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注：本文由张荣、林辉拟定，发布于《医药专论》杂志 2015 年第 36 卷第 12 期。

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