乳腺癌术后淋巴水肿的诊疗策略 胡夕春：乳腺癌的全程管理策略及晚期乳腺癌的用药策略

(原标题:乳腺癌术后淋巴水肿的诊疗策略 胡夕春：乳腺癌的全程管理策略及晚期乳腺癌的用药策略)

乳腺癌的全程办理战略

前期乳腺癌的医治

理念更新，全身医治位置凸显——现在，攻略共同和多项临床研讨均标明，前期乳腺癌药物医治的位置日益凸显，着重在系统性医治的框架下，适度使用手术医治。ACOSOGZ0011研讨归入临床分期为T1-2N0M0患者，行保乳手术(BCT)+前哨淋巴结活检( SLNB)后发现1-2个SLN阳性的患者随机分为两组，一组行腋窝淋巴结打扫(ALND)，一组不再手术，后续行全身医治和全乳放疗。中位随访时刻6.3年后发现两组的淋巴结复发率无显着不同(0.5% vs 0.9%，P=0.45)，无病生计(DFS)率和OS也无显着差异。因而，跟着临床依据的堆集，在前期乳腺癌的医治中，外科手术干涉愈加趋向理性化，而全身医治的位置日益进步。

辅佐化疗战略——化疗是药物医治的首要办法，怎么优化医治战略？2011年圣加仑( St.Gallen)世界乳腺癌会议专家共同将乳腺癌分为Luminal A型、LuminaIB型、HER2阳性型、三阴性型(TNBC)和其他特别类型，因各型乳腺癌具有不同的分子生物学特性，因而，关于前期乳腺癌的辅佐化疗，应依据肿瘤的分子分型来优化医治挑选。

Luminal型孔腺癌 ——是一切类型乳腺癌中发病率最高的类型，因其激素受体表达阳性，内医治是首要医治办法。关于其化疗计划挑选，包含EBCTCG荟萃剖析在内的多项研讨显现，以表柔比星为代表的蒽环计划是Luminal 型乳腺癌患者辅佐化疗的中心计划。

HER2阳性乳腺癌——是最阴险的乳腺癌之一，约占一切乳腺癌的20%-30%，此型患者预后差、复发和逝世危险高。乳腺癌患者心须尽早进行精确的HER2检测，清晰HER2状况，是断定乳腺癌医治计划的条件。关于HER2阳性乳腺癌患者，抗HER2医治是根底。关于HER2阳性前期乳腺癌，包含

HERA、NSABP  B- 31、NCCTGN9831、BCIRG006在内的4大临床研讨长时刻随访成果均显现：化疗联合抗HER2靶向药物曲妥珠单抗医治能带来无病生计( DFS）和OS的显着获益，复发和逝世危险最多下降40%和37%，奠定了曲妥珠单抗作为HER2阳性前期乳腺癌辅佐医治的规范。

三阴性乳腺癌( TNBC)——约占一切乳腺癌的12% -20%。现在，TNBC无清晰医治靶点，化疗是首要医治办法。FinXX研讨亚组剖析成果显现，在辅佐化疗计划中加用卡培他滨可显着进步TNBC患者的无复发生计( RFS)率。我国学者针对FinXX和USO研讨的荟萃剖析也标明，规范辅佐医治计划中加用卡培他滨可显着改进TNBC患者的无病生计。现在，我国有多项关于卡培他滨医治TNBC的临床研讨正在展开，成果值得等待。

新辅佐化疗战略

新辅佐化疗可下降乳腺癌临床分期，改进患者生计，已成为乳腺癌多学科归纳医治的重要部分。研讨标明，新辅佐化疗的病理完全缓解( pCR)率是

杰出的前期效果猜测方针，因而，新辅佐化疗计划的挑选应依据病理完全缓解( pCR)率的进步。关于乳腺癌患者新辅佐化疗计划，应包含蒽环类和紫杉类药物，规范辅佐化疗计划也可用于进行新辅佐化疗。ABCSC 24研讨标明，在表柔比星+多西他赛( ET)计划根底上加用卡培他滨可显着进步浸润性乳腺癌患者的pCR率。

此外，与辅佐化疗类似，新辅佐化疗计划的挑选也应依据肿瘤酌分子分型。关于HER2阳性乳腺癌患者的新辅佐化疗计划中应包含抗HER2医治，而关于TNBC患者，多项研讨显现新辅佐化疗计划中加用铂类可进步TNBC患者的pCR率。

晚期乳腺癌的医治

晚期及搬运性乳腺癌患者较难治好，因而，临床实践中应挑选合理的医治战略。关于化疗计划的拟定，蒽环类药物在前期乳腺癌中广泛使用累积的心脏毒性使其在晚期乳腺癌一线计划挑选中受限制。晚期乳腺癌一线医治的优选联合化疗计划有紫杉类药物（含紫杉醇和多西他赛）联合卡培他滨或吉西他滨计划。当然，也能够挑选单药序贯医治。

晚期乳腺癌全程办理发起在一线联合医治有用后，持续保持医治。保持化疗的抱负挑选应是单药医治有用、相对低毒、便于长时刻使用，如口服的化疗药物卡培他滨等。乳腺癌全程办理理念应该深化遵循到乳腺癌诊治的每个环节，从确诊到医治，从前期乳腺癌到晚期乳腺癌。

全程办理形式下：浅谈晚期乳腺癌的用药战略

近年来跟着乳腺癌医治技能的开展，乳腺癌患者的5年生计率显着进步，即使是晚期患者，5年生计率也能够到达200-/0以上，特别是激素受体阳性的乳腺癌，因而临床上现已逐步承受将乳腺癌作为“慢性病”办理的理念，而且依据这一理念，提出了与“慢性病”医治方针更为共同的“晚期乳腺癌全程办理医治形式”。

那么在这样的医治形式下怎么拟定用药战略？首要能用内分泌医治，就不必化疗，着重尽量推延开始使用化疗的时刻。化疗可依据’隋况，挑选联合化疗或单药序贯化疗，不只要考虑一线化疗计划，还应考虑一线医治有用后的保持化疗。本文就这一问题进行讨论。

一线化疗计划的挑选

依据我国抗癌协会乳腺癌专业委员会2011年宣布在《中华医学杂志》上的《复发搬运乳腺癌化学医治基本原则》，关于辅佐医治仅用过内分泌医治或其他未用过化疗的患者，能够挑选CMF计划或蒽环类为主的AC(EC)或FAC(FEC)计划；而关于蒽环类药物失利的搬运性乳腺癌，首选卡培他滨联合多西他赛的XT计划，或许吉西他滨联合紫杉醇的CT计划。

事实上，蒽环类药物现已遍及用于乳腺癌的辅佐医治，而且由于其特有的累积性心脏毒性，以蒽环类为主的计划在晚期疾病的医治中时机并不多。

现在，关于含紫杉类的联合计划，仅有XT和GT计划有显着生计获益依据。在包含511例承受过蒽环类医治的晚期乳腺癌患者的Ⅲ期研讨中，XT联合计划比较独自多西他赛不只有更高的缓解率和更长的疾病发展时刻(TTP)，而且显着延伸了患者的总生计。XT计划的安全性也很好，首要毒副反响为胃肠道反响及手足归纳征。GT计划经研讨标明也有生计获益，该计划的首要不良反响为血液学毒性，如血小板削减和贫血。

总体上，联合化疗比单药化疗有更高的客观缓解率和更长的TTP，但毒性也相对较大，而单药化疗毒性低，利于长时刻用药，在合适的患者能够有好的生计获益。卡培他滨与脂质体阿霉素(PLD)、紫杉类相同都是复发或搬运性乳腺癌一线医治的首选单药，关于疾病发展缓慢、肿瘤负荷小、一般状况差、晚年患者，能够考虑使用。

保持化疗的用药挑选

在晚期乳腺癌的全程办理医治形式中，保持医治占重要位置。通过最佳一线医治取得缓解的患者应该考虑合理的保持医治。一线选用单药的，能够持续该药医治至疾病发展；一线选用联合化疗的，假如由于不良反响不能持续联合化疗，能够考虑原联合计划中其间一种单药迸行保持医治，以尽量延伸疾病操控时刻。保持化疗的抱负药物，应该是单药医治有用、相对低毒，而且便于长时刻使用。

GEICAM2001-01研讨在A→T计划一线医治后选用PLD保持医治，的确延伸了患者的TTP。而评价紫杉醇用于AT/ET计划后保持医治的MANTAI研讨则未能证明该药有生计获益。经GT计划一线医治后疾病没有发展的患者，后续持续用联合化疗来进行保持医治可延伸PFS和Os，可是不良反响也有所增加。因而，主张对联合化疗后肿瘤负荷仍较大且化疗耐受性好的患者，可挑选联合化疗来保持；对其他患者，卡培他滨是的一种抱负的保持化疗挑选。