颈动脉盗血综合征 颈动脉支架置入后脑过度灌注综合征

颈动脉盗血综合征 颈动脉支架置入后脑过度灌注综合征

(原标题:颈动脉盗血综合征 颈动脉支架置入后脑过度灌注综合征)

缺血性卒中与颈动脉狭隘程度亲近相关，约60%的缺血性卒中患者存在同侧颅外颈动脉狭隘。在药物医治无效的情况下，除传统颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）外，颈动脉支架置入术（carotid artery stenting， CAS）因伤口小、康复快等长处已成为医治颈动脉狭隘和下降缺血性卒中危险的一种有用办法。CAS术的常见并发症包含脑栓塞、血压下降、支架移位、再狭隘和心率反常等，尽管CAS术后脑过度灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）较为稀有，但因为病况阴险，可导致严峻残疾或逝世，已引起亲近重视。

1 CHS

1975年，Leviton等首先将CEA术后呈现的一种严峻头痛归咎于脑血流过度灌注。1981年，Sundt等初次提出了CHS的概念，以为它是CEA术后呈现的一种稀有而严峻的并发症，常发作于CEA术后数小时至3周内，其临床症状包含头痛、痫性发作、谵妄、局灶性神经功用残缺以及颅内出血等。现在对CAS术后CHS尚缺少一致的临床确诊规范，有人研讨主张：（1）术后一旦呈现头痛、痫性发作、谵妄、局灶性神经功用残缺、血压急剧升高即可预先确诊CHS，并立即行降压等相关处理；（2）赶快完善有关印象学查看，如发现脑水肿和（或）脑出血（包含蛛网膜下腔出血）即可清晰CHS确诊。快速确诊关于防治CHS导致的致死性成果具有重要意义。

2 流行病学

CHS在临床上稀有，各家报导的发作率差异较大，或许与样本量较小以及确诊规范不一致有关。2005年，van Mook等对31篇相关文献进行的总结显现，CEA术后CHS发作率为0.2%～18.9%。2007年，Ogsawara等报导，在承受CAS术的患者中，CHS发作率为1.1%，颅内出血发作率为0.7%。2009年，Moulakakis等的研讨显现，CAS术后CHS发作率为1.1%，颅内出血发作率为0.74%。

3 病理生理学机制

3.1 脑血管主动调理功用受损

脑血管主动调理，即Bayliss效应，是指跟着动脉血压的改变，脑血管可经过微动脉和毛细血管前括约肌的舒缩来调理脑安排血管床阻力，然后保持脑血流的安稳。除受动脉血压调理外，Bayliss效应也与安排部分微环境有关，其间血液CO2浓度起着重要的调理作用。当首要供血大动脉，如颈动脉或大脑中动脉严峻狭隘时，相应供血区脑灌注压显着下降，但因为Bayliss效应的存在，其微动脉和毛细血管括约肌持续扩张以下降安排血管床阻力而保持脑血供；但是，长时刻血管扩张会使得血管平滑肌严峻麻木，损失舒缩功用并发作血管重构，使得血管主动调理才能严峻受损。颈动脉血运重建后，跟着狭隘的免除，血流量急骤添加，这种急剧添加的脑血流量无法由主动调理机制调控，血管内液体渗出至毛细血管周围星形胶质细胞和安排间质，进而导致严峻的血管源性脑水肿乃至脑出血，发作CHS。

3.2 术后血压升高

CAS术中或许会用球囊扩张颈动脉窦部，导致压力感受器功用时刻短受损，然后影响血压调控功用。当因颈动脉窦反响导致血压下降而运用升压药保持血压时，因为个别敏感性存在差异，如血压监测不行紧密，患者随时有或许呈现血压过高而导致CHS。此外，当颈动脉狭隘免除后，急剧添加的脑血流量会引起脑水肿和颅内压增高，影响中枢和周围神经去甲肾上腺素开释，然后使收缩压进一步升高引起CHS。

4 危险要素

如能在术前对CHS的危险要素进行充沛的点评，当患者术后呈现CHS时，采纳相应的应对办法往往是有利的。但是，流行病学研讨显现CHS发作率很低，并且现有研讨大多为单中心研讨，样本量过小，统计学效能不足以找到独立危险要素。有关CHS危险要素的知道，首要来自对许多文献进行的汇总剖析。现在已被认可的危险要素首要包含高血压、糖尿病、同侧和对侧严峻颈动脉狭隘以及术后高血压等。

高血压患者术前血压操控欠安是CAS患者发作CHS的最常见危险要素，与长时刻高血压引起的微血管内皮危害有关。van Mook等对31篇文献中的15 000例颈动脉血运重建患者进行的剖析显现，术前持续高血压是发作CHS的危险要素。不过，也有研讨显现血压正常患者也可呈现CHS。因而，高血压仅仅一种常见的危险要素，但并非发作CHS的必要条件。

尽管有不少研讨提示糖尿病是发作CHS的危险要素之一，但一项汇总剖析并未显现糖尿病是CHS的独立危险要素。不过，CHS患者常常存在糖尿病史。因为糖尿病易引起小血管病变，下降脑血管反响性，因而关于承受CAS医治的糖尿病患者，应警觉发作CHS的或许。

一起进行双侧CAS也被以为是CHS的危险要素。关于双侧颈动脉严峻狭隘患者，是一起进行仍是分次进行CAS更好，现在尚无攻略可供参考。Abou-Chebl等的研讨显现，CHS患者均匀颈动脉狭隘率显着高于非CHS患者（95.6%对83.8%，P=0.001）；在35例存在对侧颈动脉狭隘或阻塞的患者中，有28例呈现CHS。此外，van Mook等也以为，对侧颈动脉阻塞或许是CHS的猜测目标之一。

术后高血压是一个特别重要的危险要素，它可直接导致CHS，乃至进一步引发颅内出血。

现在以为，术后高血压是发作CHS的首要危险要素，过高的血压会进一步添加脑灌注压，损坏已受损的血脑屏障，引起液体渗漏至安排空隙发作脑水肿，乃至导致血管决裂引起脑出血或蛛网膜下腔出血。严格操控血压，跟着脑血管主动调理功用的逐步康复，CHS的症状能主动消失。不过，Ascher等的研讨并未显现术后高血压与CHS之间存在显着相关性。Haisa等也报导了血压操控杰出的CHS病例，提示术后高血压仅仅CHS的危险要素之一。

总归，高血压、糖尿病、术后高血压和双侧一起行CAS都是CHS的常见危险要素。其他要素，如年纪＞ 72岁、卒中史、Willis环不完整、血管反响性和储藏下降、运用大剂量含挥发性卤化氢类的麻醉药、抗凝药、抗血小板药等也或许是危险要素。

5 监测办法

针对CHS进行的相关查看的首要意图在于清晰以下3个方面：（1）患者的新发症状是CHS所造成的，仍是呈现了新发缺血灶；（2）辨认那些CAS术后存在脑过度灌注现象但没有开展为CHS的无症状患者；（3）在已发作CHS的患者中点评脑血流添加与其症状的相关性。临床上最常用的监测办法包含经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）、CT和MRI。

图1 一例颈动脉支架置入术后过度灌注综合征患者的神经印象学

男性，79岁，以“突发左肢无力伴构音困难1d”入院，既往高血压史。A、B：术前弥散加权成像示右侧大脑中动脉分水岭区急性缺血灶；C：术前血管造影示右侧颈内动脉窦部重度狭隘（约95%）；D：术后血管造影示右侧颈内动脉窦部狭隘彻底免除，支架成形杰出；E：术后2 h CT示右额顶叶和基底节区脑出血破入侧脑室

5.1 TCD

TCD可在术前检测脑血管反响性，在术中和术后监测微栓子信号以及大脑中动脉的血流改变，是一种简便易行的CHS监测办法。在典型的CHS患者中，TCD可检测到CAS术后同侧大脑中动脉血流速度增高150%~300%，跟着血压的下降和临床症状的改进，血流速度也逐步康复正常。除血流速度外，TCD检测的峰值血流速度或搏动指数增高＞100%对颅内出血的猜测价值高于头痛和过度灌注现象。TCD是运用最为广泛的CHS监测办法，但对操作者的技能要求较高，约100%的患者因为无法透过骨窗而不能进行TCD查看或呈现假阴性成果，并且解剖学变异，如Willis环发育反常和血管自身曲折都有或许影响检测成果。

5.2 CT

CAS后CHS患者CT可见弥漫性或斑片状白质水肿、占位效应或同侧颅内出血（图1）。更好的检测办法，如单光子发射核算机体层拍摄已被用来证明CAS术前和术后是否存在过度灌注现象。但该办法的缺陷是费用高、普及性有限且存在辐射危险。整体而言，CT对术前状况的点评价值不大。

5.3 MRI

有些患者在术前和术后也选用MRI来点评或许呈现CHS的危险，如术前发现存在血管变形则CAS术后发作CHS的危险或许较高。术后CHSMRI可见脑白质水肿（首要累及后顶枕区）、局灶性梗死或颅内出血等。不过，MRI反常与CHS症状并不肯定相关，有些MRI正常的患者也存在显着症状。

6 临床表现

CAS术后前期即可敏捷呈现CHS症状。Ogasawara等的研讨显现，在CAS术后12 h内可随时呈现CHS症状。一旦呈现CHS，患者或许马上呈现认识含糊、头痛等。严峻时会呈现颅内出血，CAS术后颅内出血发作‘率多在0.74%左右（0.36%～4.5%），大多发作于术后12 h内。颅内出血引起颅内压敏捷增高，导致患者呈现吐逆、头痛等症状。

7 防备和医治

许多防备办法可下降CHS发作率，其间以血压操控特别重要。当呈现CHS时，颅内血流量与血压一般呈正相关。因而，如置疑CHS，有必要将严格操控血压放在首位。CAS术后的血压操控被以为是最有用的CHS防备办法之一，特别是对脑血管主动调理功用受损的患者。关于清晰需求严格操控血压的患者，应将其送入监护病房并立即便收缩压操控至100～140mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）水平。尽管现在暂无大规模随机临床对照实验证明哪种药物更有用，但有研讨显现钙通道阻滞药和硝酸盐类的运用可添加脑血流量并引起脑血管扩张，因而应防止运用这类药物。β受体阻滞药对颅内压影响很小并能下降动脉压，是医治CHS的抱负药物。例如，拉贝洛尔关于脑血流量无影响，并且能使脑灌注压和均匀动脉压下降30%，可选择运用；可乐定经过激活中枢α2受体、阻滞交感神经而使脑血流量下降，也可选择运用。有必要阐明的是，任何有或许引起脑血流量添加的药物均应稳重或防止运用。CHS往往伴有脑水肿。现在尚无在CHS时防备和医治脑水肿的指导性定见，但大多数专家以为假如脑水肿显着加剧，乃至引起无法操控的颅内压增高时，可运用镇静药、甘露醇、高渗盐水乃至麻醉药；除非患者呈现痫性发作，否则不引荐惯例防备性运用抗惊厥药。针对CHS的医治应持续到脑血管主动调理才能康复，不同患者所需时刻存在差异。有些患者需求6个月，有些患者乃至需求用TCD来检测所需时刻。术后确诊为CHS的患者应留在医院持续监控直至症状得到操控。

8 结语

CHS是一种发作在CAS术后的严峻致残和致死性并发症，脑血管主动调理机制受损和术后收缩压升高在CHS的发作和开展过程中起着重要作用。正确知道和点评患者是否存在CHS的高危要素，有助于进步临床医师的警觉，加强围手术期监测和护理，然后防止CHS发作。CHS发作后，及时和正确地处理可防止其开展为颅内出血。紧密的生命体征和神经系统监测以及严格操控收缩压至100~140mm Hg是最首要的CHS医治战略。任何置疑呈现CHS的患者都应在医院承受正规的处理和医治。现在在CHS的危险要素和确诊形式方面没有获得决定性的开展，应进行更多研讨来清晰危险要素并进行危险分层以及术后需求监护医治的时刻。