肺静脉隔离房颤 阵发性房颤肺静脉隔离术后：如何应用腺苷实验？

肺静脉隔离房颤 阵发性房颤肺静脉隔离术后：如何应用腺苷实验？

(原标题:肺静脉隔离房颤 阵发性房颤肺静脉隔离术后：如何应用腺苷实验？)

射频融化已成为阵发性房颤患者保持窦性心律的重要医治手法。在 2014 年 ACC 发布的房颤办理指南中，对症状性阵发性房颤患者行射频融化，被列为 I 类指证。

关于阵发性房颤患者，初次射频融化的成功率可到达 85%~90%，但 35%~45% 的患者会呈现复发，需进行二次射频融化。复发的首要原因是肺静脉阻隔后呈现电传导的康复。有调查性研讨曾发现，在阵发性房颤肺静脉阻隔后，使用腺苷诱发肺静脉和左心房之间的电传导，辅导进一步的融化，可下降阵发性房颤射频融化术后的复发率。现对腺苷试验在阵发性房颤肺静脉阻隔术后的作用进行总述。

腺苷在肺静脉传导中的作用

一项犬类动物试验提醒了腺苷在肺静脉传导中作用的重要机制，腺苷可导致肺静脉心里肌细胞超极化，增强其传导速度，从而在肺静脉别离后呈现电传导的康复。Hamid Ghanbari 等研讨发现，腺苷更简单使射频融化损害较轻的心肌细胞康复兴奋性，大都电传导康复发生在肺静脉阻隔术后的 30~60 分钟（图 1）。

图 1 腺苷试验中肺静脉别离术后电传导康复的时刻

腺苷试验：辅导进一步射频融化

肺静脉阻隔后需求别离检测各个肺静脉电传导的康复状况，每次检测腺苷用量在 6~24 mg，呈现 2 度 II 型或 3 度房室传导推迟安排时不再添加腺苷剂量，依据腔内图判别电传导康复的部位，再次进行融化，融化后再次使用腺苷检测是否存在肺静脉电传导的康复，直至到达「真实的肺静脉阻隔」（图 2）。

图 2 腺苷试验中显现肺静脉传导康复，并辅导进一步的射频融化。 LAA：左房电位；PV：肺静脉电位

腺苷试验辅导肺静脉阻隔后进一步的射频融化对房颤复发率的影响

前期的调查性研讨发现，腺苷试验使用于肺静脉阻隔术后，暴露肺静脉电传导，并辅导进一步的射频融化，可下降阵发性房颤射频融化术后的复发率。

在最近展开的 ADVICE（Adenosine Following Pulmonary Vein Isolation to Target Dormant Conduction Elimination trial）随机研讨中，一切患者在肺静脉阻隔后进行腺苷试验诱发电传导的康复，并随机分为进一步射频融化组和对照组。研讨的开始成果显现腺苷诱发肺静脉电传导后进一步行射频融化组，远期房颤的复发率下降。这提示肺静脉阻隔后使用腺苷诱宣布的肺静脉电传导的康复，和房颤的复发率相关，以此为辅导进行进一步的射频融化，可下降房颤的复发率。

但也有研讨得出不同的成果，Michigan 大学进行了相似的研讨，129 例阵发性房颤拟行射频融化的患者，61 例归入腺苷试验组，23 例（37%）的患者诱宣布肺静脉电传导，诱宣布肺静脉电传导的患者进行进一步的射频融化，在为期 1 年左右的随访时刻内，腺苷试验组和非腺苷试验组在房颤复发率方面未见显着差异。剖析其原因或许为：

（1）进一步的融化仍未能到达「真实的肺静脉阻隔」：腺苷诱发的肺静脉电传导继续时刻短，虽依据腔内图可大致断定电传导康复的部位，但不能准确，以此进行融化，或许只时间短到达了「消除」电传导的作用；

（2）腺苷试验诱发的肺静脉电传导并非导致房颤复发的原因：腺苷试验多作用于射频融化损害较轻的心肌细胞，添加其兴奋性，对损害较重的细胞影响较小，以此诱发的肺静脉电传导或许并非导致远期房颤复发的原因，添加腺苷的剂量，或许进一步添加损害较重的心肌细胞的兴奋性，诱宣布更多的肺静脉电传导，但受限于房室传导阻滞等原因，研讨及临床均不可行。别的，在既往研讨中发现，在房颤复发的患者中，可由腺苷试验诱宣布肺静脉电电传导的仅占 10%~13%，质疑了腺苷试验在肺静脉阻隔术后使用的价值；

（3）当时随访时刻短，没有调查到计算学上的差异。

展望

腺苷试验使用于肺静脉阻隔术后能否进一步下降房颤的复发率没有断定，需求进一步的大样本的随机对照试验加以断定，ADVICE 的成果有望答复上述问题。阵发性房颤的射频融化现已取得了长足进步，可使大部分患者康复窦性心律，但仍有 30%~45% 的患者面对复发及再次射频融化的危险，探究腺苷试验及其他可下降射频融化后房颤复查的医治手法，可进一步进步阵发性房颤射频融化的效果。

本文作者为北京大学人民医院何金山医师。

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