丙型肝炎指南 慢性丙型肝炎的诊断治疗： 以指南指导治疗

(原标题:丙型肝炎指南 慢性丙型肝炎的诊断治疗： 以指南指导治疗)

丙型肝炎是一种首要经血液传达的疾病,丙型肝炎病毒( HCV) 缓慢感染可导致肝脏缓慢炎症坏死和纤维化,部分患者可发展为肝硬化,乃至肝细胞癌( HCC) ,对患者的健康和生命危害极大,已成为严峻的社会和公共卫生问题。估量全球现有感染者达1. 8 亿,数据显现,HCV 感染相关死亡率在未来20 年会继续上升。

我国2004 年公布首部《丙型肝炎防治攻略》,美国肝病研讨协会( AASLD) 丙型肝炎的临床实践攻略( 2009) ,英国国家卫生与临床医疗研讨院( NICE) 推出了丙型肝炎的NICE2010 年攻略,2011 年欧洲肝病学会( EASL) 发布了丙型肝炎病毒感染办理攻略。以上丙型肝炎诊治相关攻略的发布及更新均遵从了循证医学准则,进步了临床医师对丙型肝炎病毒感染的防备、确诊和处理的才能。临床医学的精华在于依据患者的具体状况及现有的医疗资源,采纳最合理的医治办法。因而,了解临床医治攻略的规范化要求,依据患者对医治的反响进行个体化医治是底层临床医师及肝病专科医师的首选。

1.重视丙型肝炎病原学研讨发展

HCV 归于黄病毒科( flaviviridae) ,其基因组为单股正链RNA,易变异,现在可分为6 个基因型及不同亚型,依照世界通行的办法,以阿拉伯数字表明HCV 基因型,以小写的英文字母表明基因亚型( 如1a、2b、3c 等) 。基因1 型呈全球性散布,占一切HCV 感染的70%以上。

HCV 基因组含有1 个敞开读码框( ORF) ,编码10 余种结构和非结构( NS) 蛋白,NS3 蛋白是一种多功用蛋白,氨基端具有蛋白酶活性,羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性; NS5B 蛋白是RNA 依靠的RNA 聚合酶,均为HCV 仿制所必需,是抗病毒医治的重要靶位。

2.丙型肝炎的临床确诊

2. 1 急性丙型肝炎

2. 1. 1 确诊有输血史、运用血液制品史或清晰的HCV 露出史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2 ~16 周( 均匀7 周) ,发出性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研讨。

2. 1. 2 临床体现全身乏力、胃口减退、厌恶和右季肋部痛苦等,少量伴低热,轻度肝大,部分患者可呈现脾大,少量患者可呈现黄疸。部分患者无显着症状,体现为隐匿性感染。

2. 1. 3 实验室查看谷丙转氨酶( ALT) 多呈轻度和中度升高,抗-HCV 及HCV RNA 阳性。HCV RNA常在ALT 康复正常前转阴,但也有ALT 康复正常而HCV RNA 继续阳性者。

2. 2 缓慢丙型肝炎

2. 2. 1 确诊HCV 感染超越6 个月,或发病日期不明、无肝炎史,但肝脏安排病理学查看契合缓慢肝炎,或依据症状、体征、实验室及印象学查看成果归纳剖析,亦可确诊。确诊缓慢丙型肝炎有必要抗-HCV和HCV RNA 一起为阳性。

2. 2. 2 病变程度断定可参阅中华医学会流行症与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治计划》( 2000 年,西安) 中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的确诊规范。HCV 独自感染很少引起重型肝炎; HCV 堆叠HIV、HBV 等病毒感染、过量喝酒或运用肝毒性药物时,可发展为重型肝炎。HCV 感染所造成的重型肝炎的临床体现与其他嗜肝病毒所造成的重型肝炎根本相同,可体现为急性、亚急性和缓慢经过。

2. 2. 3 缓慢丙型肝炎肝外体现肝外临床体现或归纳征或许是机体反常免疫反响所造成的,包含类风湿性关节炎、枯燥性结膜角膜炎、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B 细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。

2. 2. 4 肝硬化与HCC 缓慢HCV 感染的最严峻成果是进行性肝纤维化所造成的的肝硬化和HCC。

2. 2. 5 混合感染HCV 与其他病毒的堆叠、兼并感染统称为混合感染。我国HCV 与HBV 或HIV 混合感染较为多见。

2. 2. 6 肝脏移植后HCV 感染的复发丙型肝炎常在肝移植后复发,且其病程的发展速度显着快于免疫功用正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝脏发作肝硬化,呈现并发症的危险性将高于免疫功用正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎复发与移植时HCVRNA 水平及移植后免疫按捺程度有关。

3.HCV 传达防备的要害在于堵截传达途径

露出于HCV 污染针头的人群,需求4 周内检测HCV RNA。12 周以及24 周后检测抗-HCV 以及ALT。HCV 感染患者不能与其别人共用或许受污染的物品,如剃须刀、剪刀、牙刷等。

医务人员应该检测抗-HCV。HCV RNA 阳性的医务人员应防止有创的高危操作。HCV 感染者的家庭成员应至少进行1 次抗-HCV 检测。

性滥交者以及同性恋之间主张运用安全套。

应对吸毒患者进行HCV 传达途径的宣扬和教育。他们应惯例检测抗-HCV,并为他们供给消毒的针头。

HCV 感染的孕妈妈临产时不引荐剖宫产来防备HCV 的笔直传达。HCV 感染母亲的孩子应在出世后1 个月检测HCV RNA,而母体的抗-HCV 抗体或许存在婴儿体内并保持至出世后6 个月左右。缓慢丙型肝炎的母亲,只需抗-HIV 阴性而且没有静脉吸毒,即能够母乳喂养。

缓慢丙型肝炎患者应进行甲、乙型肝炎疫苗的防备注射。

4.清晰丙型肝炎医治方针及效果猜测要素

丙型肝炎抗病毒医治的意图是铲除或继续按捺体内的HCV,以改进或减轻肝危害,阻挠发展为肝硬化、肝衰竭或HCC,并进步患者的日子质量。

医治的结尾是继续病毒学应对( SVR) 。99%以上的患者取得SVR 简直等同于治好。

医治过程中应重视医治的第4 周、12 周、24 周HCV RNA 的水平,此要害点的HCV RNA 能够猜测SVR 取得的或许性。

猜测SVR 最重要的基线要素包含: HCV 基因型; 坐落19 号染色体的IL28B 的基因多态性,尤其是基因1 型患者; 肝纤维化分期。除此以外,医治前HCV RNA 数值、是否有其他病因、肝脏危害的程度等也应在医治前进行评价。

5.丙型肝炎抗病毒医治的习惯证

HCV 感染的代偿期肝病的初治患者应考虑医治; 发展性肝纤维化患者应当即医治; 中度肝纤维化的患者也应尽快医治; 肝危害不太严峻的患者,医治的指征应个体化断定; 特殊状况的丙肝患者的医治应依据患者具体状况进行。

6.缓慢丙型肝炎的一线医治

PEG IFN-α 联合利巴韦林是公认的规范医治计划。PEG IFN -α2a ( 每周180μg) 和PEG IFN-α2b( 每周1. 5μg /kg) 均可与利巴韦林联合运用。基因l、4、5、6 型患者的利巴韦林剂量为15mg /( kg·d) ,基因2 型和3 型的患者利巴韦林剂量为800mg /d。基因2 型和3 型的患者假如基线特征不利于应对的取得,则利巴韦林运用的剂量应为15mg /( kg·d) 。

现在的中国国情,假如不能运用PEG IFN-α,可进行惯例IFN-α 联合利巴韦林医治。

7.丙型肝炎抗病毒医治的监测

PEG IFN-α 联合利巴韦林医治的患者在医治的第4 周、12 周评价效果以及不良反响,之后每12 周评价1 次,直到医治完毕,在医治完毕后的第24 周评价SVR。检测下限为10 ~ 20IU/ml 的实时定量PCR 试剂是评价效果的最好东西,基线HCV RNA的低水平或许高水平的断定,关于医治战略的拟定十分有用。医治过程中,应在第4 周、12 周、24 周检测HCV RNA,有助于断定阶段。应评价医治完毕时的病毒应对以及医治完毕后24 周时的SVR。

安全性的监测: 应在医治的第2 周、4 周,及今后每4 ~ 8 周评价医治的不良反响。

8.重视抗病毒医治时药物的不良反响

当中性粒细胞的绝对值< 0. 75,或血小板计数<50 ×109 /L 时,PEG IFN-α 应该减量。当中性粒细胞的绝对值<0. 50,或血小板计数< 25 × 109 /L 时,或呈现严峻的无法处理的郁闷症状时,PEG IFN-α 应该停用。假如中性粒细胞或血小板数上升,能再次医治,可是应先运用减量的剂量。假如血红蛋白<100g /L,利巴韦林的剂量应减量,每次向下减200mg; 假如血红蛋白<85g /L,应停用利巴韦林。当呈现严峻的肝脏炎症或严峻的败血症时,应中止医治。

9.丙型肝炎应对辅导下医治

重视开端抗病毒医治后第4 周、12 周、24 周的病毒应对状况能够决议医治的阶段。SVR 取得的几率与HCV RNA 阴转的时刻是相关的。任何基因型的患者,假如医治12 周后下降的HCV RNA <10IU/ml,或许24 周仍可检测到HCV RNA( ≥50IU/ml) ,则应该中止医治。取得快速病毒学应对( RVR) 而且基线为低病毒载量( < 400 000 ~ 80 000IU/ml) 的患者,能够考虑将医治的阶段缩短为24周( 基因1 型或4 型) ,12 ~ 16 周( 基因2 型或3型) 。假如存在应对的阴性猜测要素( 如发展期肝纤维化/肝硬化、代谢归纳征、胰岛素反抗、肝脂肪变性等) ,则短阶段与长阶段等效的依据缺乏。不管患者的基因型和基线病毒载量怎么,假如患者仅有前期病毒学应对( EVR) ,即患者医治后第4 周时HCV RNA 阳性,第12 周时HCV RNA 阴性,则应医治48 周。基因1 型患者假如仅取得推迟病毒学应对( DVR) ,医治24 周时检测不到HCV RNA,则应该医治至72 周。这或许也适用于其他基因型患者。

10.进步效果的办法

PEG IFN-α 和利巴韦林的足量、足阶段的运用是为了取得最高的SVR 率; 体质量会影响患者对PEG IFN-α 和利巴韦林的应对。超重患者医治前减轻体质量或许会添加取得SVR 的或许性。医治失利与胰岛素反抗有关,可是在胰岛素反抗患者中运用胰岛素增敏剂,并未被证明能添加SVR 率。应奉告患者,在医治期间需求戒酒。为防止利巴韦林的减量和停用,当血红蛋白< 100g /L 时,能够运用重组促红细胞生成素。无依据显现,PEG IFN-α 联合利巴韦林医治引起的中性粒细胞削减症,会使常见感染的发作频率添加,粒细胞集落刺激因子( GCSF)的运用并没有削减常见感染的发作和( 或) 进步SVR 率。有郁闷症病史或症状的患者,医治前应请精神科医师进行评价。医治过程中发作的郁闷症应给予抗郁闷医治,对部分患者给予防备性的抗郁闷医治,能削减医治过程中郁闷的发作率,而对SVR 没有影响。

11.取得SVR 患者的随访

取得SVR 的无肝硬化患者,在医治完毕后的48周以及96 周检测ALT 和HCV RNA,假如ALT 正常且HCV RNA 阴性,则之后能够不必进行严厉的丙型肝炎随访。取得SVR 的肝硬化患者,除以上检测外,还应每l ~ 2 年监测食管静脉曲张的状况,每6个月经过超声及甲胎蛋白监测HCC 的状况。

12.未取得SVR 患者的再次医治

基因1 型患者,经PEG IFN-α 联合利巴韦林医治后,如未能铲除病毒,一般不再运用相同的药物再次医治。之前经PEG IFN-α 联合利巴韦林医治后未能取得SVR,又迫切需求医治的患者,或初度医治时,因为剂量调整,患者依从性差,使得PEG IFN-α 和利巴韦林剂量缺乏的患者,可再次给予PEGIFN-α 联合利巴韦林医治。经PEG IFN-α 独自或联合利巴韦林医治的非基因1 型患者,假如未能取得SVR,可再次给予PEG IFN-α 联合利巴韦林医治。不引荐低剂量的PEG IFN-α 保持医治。

13.严峻肝病患者的医治

代偿期肝硬化患者如无禁忌证应该给予医治,以防备发作近期以及远期并发症。一起亲近监测并及时处理不良反响,尤其是和门静脉高压症和脾功用亢进相关的不良反响。生长因子关于这些患者有显着的效果。肝硬化患者不管是否取得SVR,均应惯例监测HCC 的发作。

有肝移植指征的患者,在等候肝移植的过程中,假如抗病毒医治可行而且取得了SVR,则可阻挠供肝的再次感染。许多等候肝移植的患者有医治的相对习惯证,可是关于有显着的发展性肝病的患者,效果往往较差。

在患者挂号或许等候肝移植时可开端抗病毒医治,意图是在肝移植前取得SVR 或铲除HCV RNA。

肝功用Child-Pugh A 的患者,肝移植的习惯证为HCC 时,应进行抗病毒医治。肝功用Child-PughB 的肝硬化患者,应在有经历的医疗中心进行抗病毒医治,优先医治那些具有杰出猜测要素的患者。假如存在腹水,应给予诺氟沙星进行防备性医治。肝功用Child-Pugh C 的肝硬化患者,有发作危及生命并发症的危险,不该运用现在的药物抗病毒医治。

代偿期肝硬化患者的抗病毒医治可从低剂量的PEG IFN-α 和利巴韦林开端医治,之后逐步加量,也可初始即足量医治。但关于后者,超越50% 的患者需求药物的减量,乃至中止医治。

肝移植术后丙型肝炎复发的患者,一旦缓慢肝炎确诊建立,有肝安排学依据,应开端医治。肝移植后1 年发作显着肝纤维化或门静脉高压,预示疾病发展敏捷及移植物失功用的患者,需求当即给予抗病毒医治。

现在尚无依据显现,未取得SVR 的患者,选用低剂量的PEG IFN-α 保持医治能使其获益。

移植物排挤反响很少见,但会发作于干扰素医治期间。抗病毒医治期间呈现肝功用危害时,应进行活体肝安排查看,以辅导医治。

以上是近期宣布的4 个临床丙型肝炎诊治攻略对底层临床医师具有辅导意义的相关内容的归纳,因为篇幅所限,未具体解说部分可参阅原文。

丙型肝炎的抗病毒医治由既往的惯例干扰素、惯例干扰素联合利巴韦林,到现在的聚乙二醇干扰素-α( PEG IFN-α) 联合利巴韦林为缓慢丙型肝炎的规范医治计划,依然有部分患者未能取得SVR 或因不良反响而中止医治。跟着2011 年5 月两种直接抗HCV药物( DAAs) telaprevir 和boceprevir 2 个蛋白酶按捺剂在美国和欧洲连续同意上市,DAAs 的敏捷发展将使在PEG IFN-α 联合利巴韦林的基础上加用DAAs( 三联医治) 成为新的规范医治计划。这一最新的发展将给丙型肝炎患者未来的抗病毒医治带来新的期望,尤其是既往的难治性丙型肝炎的患者。