阑尾类癌诊疗指南 阑尾癌有四种类型 看看指南怎么诊治

阑尾类癌诊疗指南 阑尾癌有四种类型 看看指南怎么诊治

(原标题:阑尾类癌诊疗指南 阑尾癌有四种类型 看看指南怎么诊治)

加利福尼亚大学圣地亚哥分校 Kelly 教授近来在 Clin Colon Rectal Surg 宣布总述，总结了阑尾癌的流行病学、临床体现、确诊、分期以及医治计划。

原发性阑尾癌十分稀有，美国的流行病学数据显现 10 万人中每年约有 1.2 例发病。阑尾癌无特异性的症状，常常体现为急性阑尾炎，并在手术标本的病理评价中被发现；或许在结肠镜查看或手术中因发现异常的阑尾口外观而被确诊出来，待发现时往往已开展至晚期。

阑尾癌的安排学类型极端多样化，包含腺癌、神经内排泄癌和包含这两种类型以及杯状细胞的混合型肿瘤，此外因为肿瘤分期不同、是否混有印戒细胞等要素更增大了确诊的难度。在这篇总述中，Kelly 教授将阑尾癌分为以下四种类型：结肠型腺癌、黏液腺癌、杯状细胞腺癌（GCA）和神经内排泄癌。

结肠型腺癌

1. 流行病学

腺癌约占原发性阑尾癌的 60%，是最常见的一种类型。与结肠癌相似，阑尾结肠型腺癌的均匀发病年纪为 62～65 岁，男性发病率略高于女人。现在美国癌症分期联合委员会（AJCC）拟定的分期体系和美国国家归纳癌症网络（NCCN）攻略均没有专门针对阑尾癌的辅导。该总述中阑尾结肠型腺癌的病因、分期和医治参照结肠癌进行论述。

2. 临床体现和确诊

阑尾结肠型腺癌患者常体现为急性阑尾炎而在阑尾切除术后被发现或因其它体现意外发现，进而取得疾病的病理 T 分期信息。切缘阴性的原位癌能够单纯选用阑尾切除术，T1 期患者若病变处于 1 或 2 级、没有脉管滋润且切缘阴性也可单纯选用阑尾切除术，一切患者均须进行完好的结肠镜查看以评价是否存在同时发作的结肠病变。

3. 医治

T1 期高等级病变、存在脉管滋润和/或切缘阳性的患者应考虑性完全的右半结肠切除术。

T2 或更高等级病变的患者应行胸腹盆腔联合 CT 以便更精确地进行分期。若没有依据显现远隔搬运，主张行右半结肠切除术，铲除 12 个或更多淋巴结。依据大规模的人群研讨显现，原发性阑尾结肠型腺癌淋巴搬运的发作率为 30%。

淋巴搬运（III 期）患者应行体系性化疗，化疗计划可选用 5-氟尿嘧啶/亚叶酸或卡培他滨联合奥沙利铂。在结肠原发性腺癌中，具有高危险的 II 期患者尤其是年青患者和淋巴结分期不确切的患者均主张进行辅佐化疗。

阑尾结肠型腺癌的远隔搬运发作率有报导称为 23%-37%。腹膜（包含卵巢）是最好发的搬运部位，其次为肝和肺。呈现远隔搬运的患者主张行体系性化疗。仅有腹膜搬运的患者假如能够完全露出肿瘤能够考虑进行肿瘤细胞减灭术和腹腔（IP）化疗。

黏液腺癌

1. 流行病学

阑尾黏液腺癌（MAA）的生物学和安排学特征与结肠癌以及阑尾结肠型腺癌完全不同。均匀发病年纪为 60 岁，无性别倾向。MAA 被大致分为低等级和高等级，其分期辅导预后和医治（参见表 1）。

表 1 AFCC（第 7 版）阑尾腺癌分期

2. 临床体现和确诊

MAA 患者常因原发肿瘤决裂呈现黏液和肿瘤细胞在整个腹腔的分散，进而形成腹膜假黏液瘤（PMP），在手术前常被确诊为阑尾炎、腹膜炎或卵巢癌。MAA 很少呈现腹腔外搬运，因此腹膜病变能够被视作区域性病变而不是远隔搬运部位。

低等级 MAA（G1）和低等级阑尾黏液性肿瘤（LAMN）以高分解腺状黏液生成细胞为特征。这些细胞在安排学上不具有侵袭性，但其诱发的 PMP 被确定为恶性肿瘤。

与 LAMN 不同，低等级 MAA 或许侵袭相关器官（参见图 1A），图中显现密布贴壁肿瘤堆积于胃壁上，但在显微水平仍体现为低等级病变。尽管低等级 MAA 具有侵袭性，但其并不活泼，侵袭进程十分缓慢。患者能够带病生计好久且不体现出明显的症状。图 1B 显现的是同一患者在肿瘤缓慢侵袭 5 年后的断层扫描图画。

图 1（A）低等级 MAA 远端胃切除标本（B）同一位患者的 CT 图画显现广泛的低等级 MAA

MAA 的三层分期体系能够包含不同特征的病变，比方破坏性滋润、脉管滋润、高细胞密度、神经周滋润和印戒细胞成分。现在该体系尚未被广泛选用，跟着使用推行，它或许有助于更有用地将非侵袭性疾病与不活泼的但具有侵袭性的疾病分隔。

高等级 MAA 以侵袭性腺癌细胞伴或不伴印戒细胞成分为特征，它往往体现出比低等级病变更具侵袭性的临床进程。患者大多有临床症状，多体现为不明原因体重下降、痛苦、腹胀或肠梗阻。

不管低等级仍是高等级 MAA 呈现腹膜搬运后的首要过程都是评价疾病程度。由 Jackquet 和 Sugarbaker 编订的腹膜癌病指数（PCI）是最常用的评价疾病担负的规范（参见图 2）。PCI 可在术前经过增强 CT 或核磁共振（MRI）进行评价，但较少的腹膜堆积难以经过 CT 辨认而且在某些病例中分辩黏液和肿瘤也较为困难。有依据主张弥散加权 MRI 在评价腹膜疾病程度方面优于 CT。

图 2 腹膜癌病指数（PCI）

若术前 PCI 大于 20 且安排学提示高等级病变，则手术完好切除的难度会增大。或许影响手术完好切除的要素还包含：广泛小肠劳累、小肠梗阻、肾盂积水或输尿管梗阻和广泛上腹劳累。搬运至肝本质、腹膜后淋巴结或其它腹腔外部位的病变治好的或许性将大大下降。

3. 医治

MAA 的医治须依据安排学类型和疾病程度挑选计划（参见图 3）。囊肿未发作决裂的患者主张行阑尾切除术完好剥离肿瘤，图 4 为一例囊肿未决裂的阑尾粘液腺癌患者的 CT 印象。这类患者在切除肿瘤时应坚持囊膜完好，防止囊液漏入腹腔。较小的肿瘤可行腹腔镜，如图 4 所示的大囊肿则应考虑行开放性手术。

图 3 阑尾粘液腺癌处理流程

图 4 CT 示未决裂的阑尾粘液腺癌，患者体现为腹部隐痛和腹围逐步增大

部分、低等级 MAA 能够经过阑尾切除术完好移除肿瘤而治好。T2 或更高等级的病变因为有较高的淋巴滋润危险主张行右半结肠切除术。

若现已呈现腹腔播散应行部分医治，最抱负的医治计划是完好的肿瘤减灭术联合 IP 化疗。惯例肿瘤减灭术包含完好的网膜切除术和右下象限腹膜切除术。除此之外，因为卵巢好发搬运或复发，主张行双侧卵巢切除，尤其是绝经后妇女。

育龄期妇女若挑选保存卵巢，应亲近随访，定时行规范的断层扫描及盆腔超声查看。承受肿瘤减灭术和腹腔热灌注化疗（HIPEC）的育龄期妇女，不管是否行卵巢切除术，均应在术前评论中考虑保存生育能力的计划，如卵巢影响和卵子冷冻。

IP 化疗常以术中 HIPEC 的方法进行，近期美国腹膜外表恶性肿瘤学会 (ASPSM) 已认可结直肠癌腹膜搬运的患者履行规范 IP 化疗计划，该计划相同被大多数阑尾原发肿瘤中心选用。

规范 IP 化疗计划是在肿瘤减灭术中选用关闭技能进行 HIPEC，引荐 40 mg 丝裂霉素 C（MMC）溶于 3L 灌流液进行灌注，灌流温度设定为 42℃，保持 90 分钟，其间 30 mg 药物于前面的 60 分钟内灌注完结，剩下 10 mg 药物于之后的 30 分钟完结。

另一种计划是术后前期腹腔化疗（EPIC），即在术后 1 至 7 天进行灌注，常用药物包含氟尿苷、MMC 或 5-氟尿嘧啶。现在没有依据显现两种方法孰优孰劣，但有一项随机临床试验正在进行比照研讨（NCT01815359）。

关于阑尾切除术后病理提示肿瘤决裂或肿瘤细胞分散的病例，断层扫描或许无法显现残留病变（PCI 0），最好经过腹腔镜进行评价。若未发现严峻病变或病理显现低等级 MAA，主张定时行断层扫描进行亲近随访，若呈现复发则选用 IP 化疗。

穿孔或肿瘤细胞播散的高等级病变应行腹腔镜或剖腹探查对残留病变进行评价，若存在剩余肿瘤或黏液应行完全的肿瘤减灭术，惯例包含网膜切除术和右下象限腹膜剥离术，特别状况下也包含肠切除术、脾切除术、胆囊切除术和输卵管-卵巢切除术。大多数专家主张行 IP 化疗。低等级 MAA 淋巴结搬运发作率仅 6%，而高等级 MAA 的淋巴搬运率超越 20%，因此高等级病变应行右半结肠切除术。

大多数 MAA 患者存在广泛的播散性病变。断层扫描若提示病变有切除的或许性，应行腹腔镜探查，有助于承认完好的肿瘤减灭术是否可行且能够获取病理安排以承认疾病程度。低等级 MAA 可选用阶梯式肿瘤减灭术和 HIPEC，即第一次手术铲除腹腔内的病变，待患者康复 3 至 4 个月后走第2次手术，完全清楚残留病变并行 IP 化疗。

关于无发行完好肿瘤减灭术的患者，主张依照搬运性结直肠癌患者的化疗计划进行体系性医治。患者需每 2 到 3 个月复查 CT 以评价医治作用。部分反响杰出的患者可承受肿瘤减灭术和 IP 化疗。

不管低等级仍是高等级的 MAA，肿瘤减灭术和 IP 化疗后的复发都很常见。近期宣布的大规模人群研讨数据显现，低等级 MAA 和高等级 MAA 的中位无病生计期分别为 38.1 月和 21.6 月，5 年总生计分别为 75%~81% 和 45%~65%。

复发的肿瘤往往限制于腹腔内且成长缓慢，重复行完好的肿瘤减灭术/IP 化疗已被证明能够延伸长时间生计。研讨显现体系性化疗能够延伸高等级 MAA 患者的无发展生计。

杯状细胞腺癌

1. 流行病学

杯状细胞腺癌（GCA）又称「杯状细胞类癌」，约占原发性阑尾癌的 14%～19%。GCA 是一种混合型肿瘤，既有上皮细胞又有神经内排泄细胞，而且以肠型杯状细胞为特征。近期研讨显现相关于神经内排泄癌，GCA 在免疫组化表型和生理特性上更倾向于腺癌。患者均匀年纪为 52 岁，没有性别倾向。

2. 临床体现和确诊

超越 60% 的患者以急性阑尾炎为初发症状，是 GCA 最常见的临床体现。图 5 是一例临床体现为急性阑尾炎的杯状细胞腺癌患者的 CT 图画，可见阑尾顶端增大至 1.2 cm 且显像增强，这种体现不具有特异性，患者随后承受了腹腔镜下阑尾切除术，病理证明 GCA。

图 5 CT 示急性阑尾炎。病理示杯状细胞腺癌

一旦确诊 GCA，应行胸腹盆腔联合 CT 进行分期，也可挑选 PET-CT。确诊时超越 50% 的患者已处于 IV 期，腹膜是最常见的搬运部位。术后随访若选用肿瘤标志物，主张查看 CEA、CA19-9 和 CA-125。

3. 医治

原发性 GCA 的淋巴结搬运发作率约为 20%~40%，因此主张行右半结肠切除术以确保肿瘤清楚完全和精确分期。在结直肠腺癌的医治中，抱负的分期需求查看至少 12 个淋巴结。若已呈现淋巴结搬运，应选用 5-氟尿嘧啶计划行 6 个月的体系性化疗。

研讨显现肿瘤减灭术和 IP 化疗对仅有腹膜搬运的 GCA 患者有用。近期一项研讨归入 45 例仅有腹膜搬运的 GCA 患者，71% 的患者承受了完好的肿瘤减灭术，80% 的患者承受了 HIPEC（MMC 或奥沙利铂），研讨显现 52% 的患者呈现淋巴结搬运，承受了肿瘤减灭术和 HIPEC 患者的 3 年无病生计和总生计率分别为 43% 和 63%。

神经内排泄癌

1. 流行病学

原发性阑尾神经内排泄癌（ANC）归于「阑尾类癌」，是中肠神经内排泄癌的一种。起源于空/回肠、阑尾或盲肠的神经内排泄癌均被归为中肠神经内排泄癌，这些肿瘤起源于肠壁的肠嗜铬细胞样细胞，常排泄 5-羟色胺。

文献记载 ANC 的年发病率为每 10 万人 0.16 例，因为这些肿瘤常被视作良性而未被归入癌症挂号，发病率或许被轻视。现有数据显现女人发病率略高，白种人和非裔美国人的发病率较亚太地区血缘人群高。均匀发病年纪在 38 至 48 岁。

2. 临床体现和确诊

与其它类型原发性阑尾癌相似，ANC 常在阑尾切除术后的病理查看中被确诊。患者或许体现为无特异性的症状，如腹部隐痛不适、腹胀和腹泻。晚期远隔搬运较少，最常见的搬运部位为肝，这类患者可体现为类癌归纳征，典型特征为阵发性潮红和腹泻。

ANC 依据肿瘤在阑尾的方位、巨细和安排学特征分类。AJCC 分期体系（参见表 2A）仅依据巨细分期，未考虑肿瘤分级和安排学类型，因此参考价值有限。

中肠神经内排泄肿瘤依据显微镜下有丝分裂程度和 Ki-67 增殖指数进行分级：

低等级肿瘤（G1）即每 10 个高倍视界（HPF）少于 2 处有丝分裂，Ki-67 指数＜3%；

中等级肿瘤（G2）即每 10 个 HPF 有 2～20 处有丝分裂，Ki-67 指数为 3%～20%；

高等级肿瘤（G3）即每 10 个 HPF 有超越处有丝分裂，Ki-67 指数＞ 20%。

欧洲神经内排泄肿瘤学会（ENETS）选用了该分级体系（参见表 2B）。G1 和 G2 期肿瘤往往分解杰出，而 G3 期肿瘤分解不良。大多数 ANC 为高分解 G1 或 G2 期肿瘤，且 70%～80% 坐落阑尾顶端。

表 2（A）AJCC 和（B）ENETS 原发性阑尾神经内排泄癌分期体系

3. 医治

G1 期 ANC 大多是在阑尾切除术后病理查看中发现，切缘阴性视为治好，无需分期或术后随访，这部分患者的总生计为 100%。

肿瘤介于 1 cm 到 2 cm 的患者及肿瘤小于 1 cm 但切缘阳性的患者现在缺少辅导。高危险的特征包含：高有丝分裂率或增殖指数（G2/3）、切缘阳性、肿瘤坐落阑尾底部、肿瘤侵袭阑尾系膜超越 3 mm 和淋巴管滋润。肿瘤小于 2 cm 的患者若具有以上任何一项特征则复发的危险增高。主张腹腔镜下切除右半结肠以完全铲除肿瘤并精确分期。若患者不愿意承受手术，也可挑选断层扫描评价部分或远隔搬运状况。

直径超越 2 cm 的 ANC 发作搬运的危险为 25%~40%，因此主张行右半结肠切除术。若无淋巴结滋润，即使原发性肿瘤大于 2 cm，也没有依据支撑定时印象学查看进行监测随访。若呈现淋巴结或其它部分或远隔搬运主张长时间随访。

ANC 远隔搬运极为稀有，若搬运病变限制且能够切除主张手术切除，这种类型的肿瘤成长缓慢，因此搬运灶切除或许对无病生计和总生计有利。关于广泛的无法切除的肝搬运或不适合手术的患者，成长抑素相似物已被证明能够改进中肠神经内排泄癌的无病生计。CgA 联合定时印象学查看可用于评价医治作用。肽受体放射性核素医治和依维莫司可作为代替性的体系性医治计划。

总结

原发性阑尾癌安排学类型多样，因为现在没有一致的术语故存在分类不确切的状况，但大致能够分为结肠型腺癌、黏液腺癌、GCA 或 ANC。除 GCA 外，其它类型前期肿瘤选用阑尾切除术能够治好；GCA 和部分晚期腺癌或 ANC，需求行右半结肠切除术、肿瘤减灭术和 IP 化疗或体系性化疗，并进行完好分期。

在有用医治之后，GCA、T2 或更高等级结肠型腺癌、伴有腹膜搬运的黏液腺癌以及伴有淋巴结侵略或肿瘤直径超越 2 cm 的 ANC，应承受体系的体格查看和断层扫描。因为原发性阑尾癌稀有且缺少实践攻略，晚期患者应在具有多学科小组协作条件的专业医治中心承受医治。