孤立性肺结节概述 孤立性肺结节的循证医学影像处理

孤立性肺结节概述 孤立性肺结节的循证医学影像处理

(原标题:孤立性肺结节概述 孤立性肺结节的循证医学影像处理)

临床与病理杂志发布了「孤立性肺结节的循证医学印象处理」一文，现收拾如下，供我们参阅学习。

导言

孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN）被界说为被肺实质包绕的直径 ≤ 3 cm 的圆形/类圆形不透明影。病灶 > 3 cm 称为肿块，一般为恶性。CT 上，结节可所以实性、半实性（混合性衰减）、或磨玻璃状。现在 X 光片检测出 SPN 的患者 很或许承受 CT 扫描。大多数吸烟者的薄层 CT 扫描均发现肺内小结节，其间大部分直径 < 7 cm。

但是这些小结节绝大多数都是良性，其临床重要性与胸片中发现的较大结节有实质不同。这点在最近宣布的几篇关于 CT 筛查肺癌的论文中现已侧重。曩昔如偶然发现此类结节，一般引荐选用多重查看进行 2 年以上随访；其间包含 3、6、12、18、24 个月的 CT 随访。但该计划也使随访人群接受的辐射量添加。本文将介绍当时 SPN 的循证医学印象处理。

SPN 的形状学点评

最常见的肺内恶性病变为搬运癌和原发性支气管肺癌。一切安排学类型的肿瘤均可发作肺结节，但腺癌最为常见。结节特性，如形状、边际特征、空泛、方位等未能精确辨别良恶性结节。 良性结节的依据包含：结节安稳两年以上，鸿沟光整，特别方法钙化（中心型、弥漫型、层状或爆米花状）。

尽管原发性肺癌也可体现为一个主结节毗连多个小卫星结节，但肺内多个结节在单一方位集合的现象倾向确诊为感染进程。层状或中心型钙化是肉芽肿的典型特征，而「爆米花」状钙化最常见于错构瘤。高分辨率 CT 可清晰显现大约一半错构瘤的脂肪和软骨图画。脂肪成分提示病灶为错构瘤，或偶然为类脂性肉芽肿或脂肪瘤。斑驳状或偏疼型钙化与癌症相关。

另一种良性实变为圆形肺不张。当病灶具有下列特别形状特征时可确诊为圆形肺不张：坐落胸膜下，曲折血管伸入不透明影，有胸膜疾病依据（图 1）。当结节清晰为良性时无需进一步查看。

结节边际不规则、毛刺状，或分叶状概括一般为恶性肿瘤的特征。尽管大多数 SPN 边际润滑、分界清楚，但这些不是良性结节的确诊性特征（图 2）。约 21% 的恶性结节分界清楚。

图 1 为 CT 显现一例圆形肺不张（箭头）。其形状特征为：坐落胸膜下，曲折血管伸入不透明影，并见胸膜改动

图 2 为 CT 显现一小错构瘤（箭头），边际分叶，类似恶性肿瘤

性质待定的 SPN 的处理

当初次查看中的 SPN 不能定性时，应点评患者的风险要素。男性吸烟者肺癌构成的相对风险为非吸烟者的 10 倍左右。重度吸烟者的相对风险为 15～35 倍。低危个别为年纪 < 50 岁而且吸烟史 < 20 年。中度风险组被界说为年纪 > 50 岁和吸烟史或吸二手烟史 > 20 年，且无其他风险要素（随机触摸史、工作触摸史、癌症史、宗族史、或肺癌史）。

结节巨细与恶性肿瘤概率二者呈正相关性已被清晰证明。常用规范巨细值是结节最具代表性区域最大和最小横截面直径的均匀值。依据 8 个大型普查实验的荟萃剖析显现是否为恶性概率取决于结节巨细：结节 5 mm 或更小时发病率为 0%～1%，结节巨细在 5～10 mm 之间时发病率为 6%～28%；结节 20 mm 或更大时发病率为 64%～82%。即便在吸烟者中，一切 < 4 mm 的结节终究证明为丧命癌症的百分比也十分低（< 1%），而 8 mm 规模结节该百分比约 10%～20%。

Fleischner 协会 2005 年攻略（表 1）声明一切 4 mm 或更小的结节中至少 99% 是良性的。此类小暗影在薄层 CT 扫描中很常见，因而不引荐对每个病例进行 CT 随访；针对结节形状可疑或高风险病例，应考虑一次 12 个月内的随访扫描。

表 1 为 2005 年 Fleischner 协会孤立性肺结节的处理攻略

CT 筛查肺癌的运用添加导致前期病变的辨认添加，如原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS，病理巨细 ≤ 30 mm，非侵润性伏壁样成长，CT 上一般为非实性；图 3）和微滋润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA，病理巨细 ≤ 30 mm，滋润在 5 mm 或以下的伏壁样成长为主，CT 上大体为非实性安排，但或许含近 5 mm 的中心实性成分；图 4）。这些病变不该视作常见的侵袭性腺癌，可采纳随访调查而非手术切除（表 2）。

表 2 为 2013 年 Fleischner 协会对 CT 检出的亚实性肺结节的引荐处理计划

注：以上攻略假定对结节进行了详尽的 CT 点评，最佳调查计划为接连薄层扫描（1 mm），图画重建时选用窄纵膈窗调查实性成分，宽肺窗调查结节非实性成分。必要时应运用电子标尺对实性及磨玻璃影成分作二维丈量。引荐继续运用低剂量扫描技能，特别针对随访期长的病例和年青病例。接连屡次的扫描成果都应与开始的根底扫描成果比较以检出结节细小的成长。

图 3 为 CT 显现一例原位腺癌（箭头，巨细 6 mm）， 纯磨玻璃影

图 4 为 CT 显现一例微滋润腺癌，整体巨细 17 mm，含 7 mm 大小的实性成分

当结节直径为 5～9 mm 时，约 6% 的病例在距离 4～8 个月的随访扫描中发现结节增大。对此类结节采纳的最佳战略是监测。这些监控查看的时刻点见表 1。时刻安排依结节巨细（4～6 或 6～8 mm）和患者类型而不同，特别是存在恶性肿瘤相关的低危/高危要素时。直径 > 8 mm 的非钙化结节高度提示恶性肿瘤应考虑额定查看如造影剂增强 CT，正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET），经皮肺穿刺活检，胸腔镜切除术或电视辅佐胸腔镜切除术。

应尽或许收集既往 CT 扫描，胸部 X 光片和其他相关印象材料用于结节比照，由于这些材料能够用于显现可疑结节是安稳仍是成长。

对已知有原发性恶性肿瘤的患者，不管肺结节是孤立性或多发性，均应高度置疑搬运瘤。

SPN 的 CT 随访

恶性支气管肿瘤的体积倍增时刻很少小于一个月或大于一年。结节「倍增时刻（DT）」可依据下列公式核算：DT =（t.ln2）/ln（Vf/Vi）；其间仍为结节初始体积，Vf 为终末体积，t 为两次调查的时刻距离，ln 为对数。这个公式是依据结节成长的指数模型。

一般以为体积安稳超越 2 年的孤立性结节为良性。近来，有关于纯磨玻璃密度结节和混合密度结节与肺腺癌的印象-病理相关性文章宣布。小体积、纯磨玻璃影（非实性）、但病理特征恶性的结节能够成长很缓慢，均匀体积倍增时刻约 2 年。另一方面，实性癌常常成长敏捷，均匀体积倍增时刻为 6 个月。非实性（磨玻璃影）和小体积结节需求距离时刻较长的随访。即便为恶性，一个 < 6 mm 的非实性结节也或许不会在 12 个月内明显增大。

丈量亚厘米级结节成长的精确性尚存在疑问。依据公式 V = 4/3πr³（r 表明半径），球体的体积翻倍相当于直径只添加 26%。因而，很难在两次接连 CT 查看之间点评一个结节横截面直径的添加或削减，乃至对 5 mm 及以下的小结节无法测得详细直径改变值。事实上，5 mm 结节体积翻倍时直径仅添加 1.25 mm。依据上述原因，小于 20% 的差异有或许是由丈量方法形成。

为使亚实性肺结节的 CT 点评作用最佳，主张选用薄层扫描。对亚实性恶性结节而言，与丈量结节直径或体积比较，丈量接连 CT 扫描中衰减系数的添加也有含义。磨玻璃样结节的随访中，即便结节整体积坚持不变或缩小，如呈现软安排成分也要高度置疑恶性。

当肺结节随访作为是 CT 查看仅有意图时，应选用低剂量，薄层面，平扫方法且约束纵向扫描规模。

SPN 的增强 CT

快速静脉注射（浓度：300 mg/mL；速度：2 mL/sec）碘化造影剂后，结节强化小于 15 HU 高度提示良性；而强化超越 20 HU，反映肿瘤含重生血管，提示恶性。最近一依据 10 项动态增强 CT 研讨的荟萃剖析陈述增强 CT 确诊关于 SPN 的敏感性为 93%，特异性为 76%，阳性猜测值（PPV）为 80%，阴性猜测值（NPV）为 95%。比照增强 CT 的局限性在于将炎性病变误诊为恶性；也可发作小结节丈量误差。鉴于对成分不均匀和直径 < 1 cm 的结节的密度丈量很困难，实践中仅关于直径 8 mm 或以上的均质结节的增强 CT 扫描信息才是牢靠的。

正电子发射断层成像（PET）和联合型 PET-CT

PET-CT 的附加确诊价值是勘探肺结节外的代谢活泼病变和/或淋巴结，以支撑 SPN 是原发或继发恶性肿瘤的确诊。具手术指征的患者中多达 14% 于全身 PET 成像发现藏匿的胸外疾病。CT 扫描检测纵隔内劳累淋巴结的敏感性和特异性分别为 55%～88% 和 76%～85%。PET 检测 CT 扫描已发现的反常淋巴结的敏感性和特异性分别是是 94% 和 82%。

一些良性病变如肉芽肿（例如安排胞浆菌病或结核病）和炎症能够与恶性结节体现类似而导致假阳性成果。另一方面，PET-CT 确诊 SPN 主要在以下三种景象可发作假阴性成果：小体积病灶，肿瘤代谢活性低和高血糖症。现代 PET 扫描仪空间分辨率约为 7 mm，小病灶（< 1 cm）的检测因空间分辨率有限而难以确诊。一些高分解恶性肿瘤的低代谢活性和低增殖率也会形成假阴性 PET-CT 成果。细支气管肺泡癌患者中约 50% 的 FDG PET 成果为假阴性，别的是原位腺癌成果可为假阴性。

此外，某些原发恶性肿瘤（如肾细胞癌，睾丸或前列腺癌）的搬运灶，FDG 示踪剂浓聚很少，PET-CT 乃至无法检测。高血糖症患者中也或许呈现 FDG PET-CT 假阴性成果。

经胸细针穿刺活检

经胸细针穿刺活检一般需求结节直径至少为 7 mm。关于恶性病变，经胸细针穿刺活检确诊敏感性为 80%～95%，特异性为 50%～88%。即便穿刺活检成果否定恶性肿瘤确诊，但无特定良性病变确诊时不能扫除恶性肿瘤。一般针吸活检不影响后续医治（阳性成果证明了高度临床可疑性，随后切除病变；阴性成果不扫除恶性肿瘤，病变因临床高度可疑性而手术切除），因而对临床高度置疑恶性而需手术的 SPN，最佳计划是手术切除；由于不管成果阳性或阴性，患者医治计划并不变。

本文侧重评论防止因不必要的 CT 随访以防止过度辐射患者。在 2005 年出书 Fleischner 学会肺结节攻略之后，据报道依然有许多不必要的 CT 随访查看。低剂量、薄截面、及有限掩盖的随访 CT 的攻略并没有很好履行。

注：本文由邓敏、王毅翔拟定，发布于《临床与病理杂志》杂志 2015 年第 35 卷第 2 期。

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