头颈部超声 头颈部超声：临床新应用和未来发展

头颈部超声 头颈部超声：临床新应用和未来发展

(原标题:头颈部超声 头颈部超声：临床新应用和未来发展)

跟着超声技能的不断展开，高分辨率超声供给了浅表安排详细的解剖结构，逐步成为头颈部肿块的首选印象学查看办法。头颈部超声不只能对疾病做出较精确的确诊，还可引导安排取样，辅导临床决议计划。英国的 McQueen 等人结合临床病例探讨了头颈部超声的最新进展，详细论述了弹性成像技能的重要作用，并指出了头颈部超声未来的展开趋势，文章宣布在 2017 年第 8 期的 Clinical Radiology 杂志上。

头颈部高分辨率超声

超声技能的不断展开显着进步了确诊的精确性，但超声基本参数（如频率、深度、焦点等）的调理对图画质量好坏仍旧至关重要，熟知仪器的参数调理和不断学习实践是确保高质量图画的要害。病变边际点评可进一步进步确诊精确率，甲状腺和涎腺肿块的边际毛刺和边际滋润征象具有必定特异性的恶性特征（图 1）。  但是并非一切新式技能都有利与此，复合空间成像就可导致声影缺失，在特定状况下可下降确诊精确率（图 2）。

图 1 面部肌无力患者呈现进行性增大的腮腺肿块。惯例线阵探头（星号）成像可见肿块边际呈毛刺征（箭头），术后证明为广泛滋润成长的多形性腺瘤

图 2 运用复合空间成像形式对甲状腺乳头状癌声像图特征的影响。敞开（左图）和封闭（右图）此形式时病灶均可见，但封闭后微钙化的声影更为显着（右图箭头）

现在，超声查看成果已成为头颈部肿块临床处理决议计划的要害。比方，甲状腺结节印象学特征的剖析可断定大都患者是进行专科咨询、临床随访仍是安排穿刺活检。依据对近 10 数年随访数据的剖析，专家们对甲状腺肿块进行了不同的危险层次分类，以期区别良性结节和甲状腺癌危险较高的结节。2017 年美国放射学会（ACR ）拟定了甲状腺印象陈述和数据体系（TI-RADS），其间心在于快速精确的辨认良性结节，发现恶性肿瘤，辅导细针穿刺和手术。

现在，超声关于头颈部淋巴结的点评越来越多详尽，可精确丈量淋巴结巨细，并详细描绘其结构特征，而超声发现的淋巴结纤细局灶性反常有利于疾病的前期确诊（图 3）。头颈部鳞癌若呈现淋巴结外滋润（ENE），可提示预后不良，影响肿瘤分期和临床肿瘤办理，而超声在此方面优势显着（图 4）。高档其他涎腺恶性肿瘤一般可表现为鸿沟含糊、涎腺滋润及区域淋巴结搬运，但与良性肿瘤存在堆叠，超声引导下的安排取样可帮忙在术前作出较明晰的确诊。

图 3 声像图示鳞癌搬运淋巴结呈现囊性变（白色箭头）和凝固性坏死（蓝色箭头）

图 4 声像图示颈部淋巴结皮质不完整，附近脂肪安排含糊（箭头），术后证明为鳞癌的淋巴结外滋润

超声在头颈部疾病的运用规模越来越广，除可精确描绘病变解剖结构，还可供给更详细的断层印象。尽管 CT 和 MRI 是喉恶性肿瘤分期的重要手法，但较难发现喉外滋润，而超声对此可供给帮忙（图 5）。别的，超声受运动影响较小，可用于补偿因为呼吸道和呼吸问题导致 MR 查看作用较差的缺乏。超声查看可动态实时调查声带运动（特别对儿童和妇女的非钙化软骨），然后供给了一种或可代替内镜查看的非侵入性新办法。

图 5 （a）喉部超声（17 MHz）显现低回声肿瘤打破甲状软骨板延伸到外层皮质（白色箭头）；（b）肿瘤切除标本证明喉外滋润附近的上覆带肌（星号）

近场分辨率的进步有利于估测病变的病理学特征。比方，颈部正中呈现的先天性囊，术前精确确诊和定位非常重要，其最常见的病理类型（甲状舌骨囊肿和皮样囊肿）有类似的超声表现，但手术办法天壤之别，因而婴幼儿及学龄前儿童进行明晰的印象学确诊具有必定难度。运用高分辨率的小尺度探头，结合甲状舌骨囊肿的详细特征（图 6），可对其作出较明晰的确诊。

图 6 3 岁儿童颏下肿块的超声（17 MHz）横断面。舌骨（H）前方可见一个 6 mm 的囊肿，一无回声细束从囊肿延伸至舌骨（短箭头）。 经手术证明其为甲状舌骨囊肿

关于颈部的较大肿块和深部安排则应尽或许进步超声穿透力，并可在超声引导下行安排取样。跟着超声图画质量的继续进步，可对咽粘膜空隙进行为颈部点评，可发现较小的口咽部原发性鳞癌（图 7）。

图 7（a）CT 增强查看；（b）颈部超声查看示一口咽部鳞癌肿块（星号）首要坐落舌的右侧，紧邻舌骨扁桃体沟（箭头）

多普勒技能的展开（安排谐波成像和高帧频）进步了血管点评的敏感性，可使经皮安排活检和细针穿刺（FNA）时避开大血管区，挑选适宜途径（图 8）。尽管血流灌注对颈部肿块的额定确诊价值没有明晰，但在未来展开中或许具有重要作用。

图 8（a）单色超微血管成像显现甲状腺实性结节的微血管；（b）超声引导下穿刺甲状腺结节

颈部超声弹性成像

超声弹性成像（USE）是一项丈量安排硬度特征的非侵入性技能，大致可分为应变弹性成像（sUSE）和剪切波弹性成像（SWE）两类。前者操作者依据所显现的色彩的相对份额直观地赋予病变的弹性评分（图 9），后者则首要挑选感兴趣区，然后核算感兴趣区和参阅安排的应变比（图 10）。SWE中，改善型换能器的聚集声脉冲诱导安排微粒振荡，发生横波（即剪切波），其速度在较硬安排中更高（图 11）。精确的技能完成了剪切波定量输出，通过剪切波速度测值或色彩编码可点评感兴趣区安排的硬度。

图 9 sUSE 定性弹性评分体系：赤色和紫色别离代表较高和较低的硬度。ES1 = 软；ES2 = 整个病灶中，大部分安排较软； ES3 = 整个病灶中，大部分安排较硬；ES4 = 硬。ES1 和 ES2 别离是出血性囊性结节囊壁陷落和良性增生结节，而 ES3 和 ES4 是乳头状癌

图 10 良性增生结节（a）和乳头状癌（b）的 sUSE 和 B 超图画。 结节（a）的应变率比值（SR） 为 0.88（软），而结节（b）的 SR 为 6.45（硬）。尽管 SR> 4 提示恶性肿瘤高度可疑，但现在关于 SR 的最佳界值没有达到一致

图 11 甲状腺良性增生性结节（a）和乳头状癌结节（b）的 B 超图画和 SWE 剪切波速度图。良性结节的最大剪切波速度为 2.61 m/s，恶性结节为 6.46 m/s

USE 作为一项动态技能，需求医师具有娴熟的操作技能才干取得最佳的图画质量输出，而多项技能的改善（如 sUSE 紧缩质量指标、剪切波传播速度、SWE 质量图等）也使操作愈加简单，可靠性不断进步。最近的研讨标明，sUSE 和 SWE 在颈部的一致性和可重复性很好。但是，USE 现在依然存在许多比较突出的问题和应战。

不同研讨数据对超声弹性成像的精确性存在差异。有很多研讨标明，USE 较 US 可进步甲状腺结节确诊的精确性，但也有几项研讨标明 USE 的确诊精确性较差。导致这些差异的原因尚不清楚，不同仪器厂家的预紧缩改变不同或许是其间一个原因。此外，也有依据标明，局灶性和弥漫性甲状腺病变的 USE 指数与其胶原含量和钙化程度有关，在甲状腺乳头状癌中纤维化 (首要是胶原蛋白) 常见，而滤泡性肿瘤中很少呈现。

现在，USE 在甲状腺结节中的运用具有争议。因为 US 声像图表现已高度提示甲状腺结节良恶性，可有挑选地将 USE 运用于超声表现不断定或不置可否的结节，如 TI-RADS 3（低度可疑恶性）和 TI-RADS 4（中度可疑恶性）结节，通过进步或下降其恶性危险，改善 FNA 的决议计划。

USE 在唾液腺肿块中的运用也在研讨中，但因为良恶性病变之间的 USE 指数显着堆叠，其成果令人绝望，远景不太达观。

也有部分点评 USE 在弥漫性和医源性颈部疾病运用的研讨。有研讨发现，缓慢本身免疫性甲状腺炎（CAT）和 Graves 病的弹性指数有必定的堆叠，但硬度高于正常甲状腺安排。有研讨指出，CAT 的 SWE 指数和抗甲状腺过氧化物酶抗体水平与其纤维化程度有必定的联系。亚急性甲状腺炎和急性感染性甲状腺炎的 SWE 指数较高，跟着医治 SWE 指数逐步下降。也有研讨还标明，头颈部肿瘤放射医治后颈部肌肉和唾液腺的 SWE 测值较高。

超声引导下颈部手术 

与传统的切除活检比较，超声引导下的经皮穿刺技能供给了一种便利、经济和安全的安排取样办法（图 12）。在头颈部鳞状细胞癌中，超声引导下的 FNA 比任何横断面成像技能都能更好地猜测淋巴结劳累。就病理质量而言，与触诊引导和徒手技能比较较，超声引导技能的价值已牢固确立，它能够显着进步穿刺甲状腺、唾液腺和淋巴结病变的样本充足率。

图 12 37 岁男性突发左颈部巨细约 4 cm 的淋巴结，活检显现搬运性睾丸精原细胞瘤

此外，超声引导下的颈部手术也逐步展开。超声引导下甲状腺良性病变射频融化（RFA）是最广泛运用的技能，作为有症状结节的一种非手术医治计划，其安全性和有效性现已得以证明。

颈部超声新运用 

经口咽部腔内超声可供给口腔和咽喉部肿瘤的部分分期，现在虽没有广泛运用，但经此途径显现的口咽部恶性肿瘤图画明晰，为外科医治供给了精确分期（肿瘤滋润对应淋巴结搬运的危险）和肿瘤边际状况。一起，也可对腭扁桃体直接点评（图 13），以弥补 CT/MRI 查看的成果。此外，经口超声也可用于引导不适合经皮取样的深部颈部肿块取样。

图 13 经口咽部腔内超声显现正常的扁桃体褶皱 （星号）和缩肌（箭头）

超声造影增强（CEUS）在头颈部病变中并未表现重要作用，部分原因是超声多普勒的敏感性。但是，最近有研讨标明，CEUS 在颈部淋巴结点评中，可比惯例超声能更精确地辨别良恶性结节，搬运性淋巴结一般表现为不均匀强化，良性淋巴结则表现为门部血流和均匀强化。

总结 

高分辨率超声是头颈部肿块的一种极好的印象学查看办法 ，现已成为现代临床途径的重要组成部分。通过必定训练和学习的医师操作娴熟，可使超声在颈部病理确诊中的运用价值史无前例，为安排确诊供给快速、精确、安全的办法。 B 型图画质量、多普勒技能和弹性成像技能的展开正在进一步加强这项技能，新式的确诊和医治运用供给了令人兴奋的未来。