动静脉血管瘤能消除吗 化难为易：绿色荧光造影辅助诊治不典型动静脉畸形

动静脉血管瘤能消除吗 化难为易：绿色荧光造影辅助诊治不典型动静脉畸形

(原标题:动静脉血管瘤能消除吗 化难为易：绿色荧光造影辅助诊治不典型动静脉畸形)

颅后窝动静脉变形占到全脑动静脉变形的 5%~20%，而小脑动静脉变形则占到颅后窝变形的 60%~75%，为了区分小脑海绵状血管瘤和小脑动静脉变形，显现变形血管团以及引流静脉，来自意大利卡塔尼亚的 Giuseppe 等学者运用术中靛青绿荧光造影技能，探究其在术中区分确诊的有效性，并对术中绿色荧光造影在动静脉变形确诊和医治中的优势加以了总述。

病例介绍

患者，男，36 岁，无过敏史，突发头痛，伴有恶性，吐逆，认识水平下降 3 天。但自己可陈说视力及言语功用进行性下降。血常规化验均正常。神经系统查体显现左边辩距妨碍，构音妨碍，侧方注视时出现复视。

头颅 CT 显现左边小脑出血，血肿延伸到对侧（图 1），对第四脑室构成细微压榨。

图 1. 术前轴位头颅 CT 显现左边小脑半球一个大血肿跨过中线，延伸到了对侧小脑半球，紧缩了第四脑室

头部核磁共振进一步明晰了 CT 的发现，可是在区分是否是血管变形的特征上并不非常必定（图 2A）。

图 2. A：术前轴位 T2 加权磁共振显现小脑血肿轻度高信号。在血肿前上区域可看到一些血流流空影，提示血管构成反常（细箭头）；B：术后轴位 T2 加权磁共振显现血肿铲除后，血肿腔内反常血管根本被铲除殆尽（粗箭头）

随后的脑血管造影证实是左边小脑动静脉变形，并且显现变形团坐落左边小脑的外上区域，供血动脉来自于变形的小脑下后动脉及小脑上动脉，首要引流静脉流入横窦（图 3A 和 4A）。依据 Spetzler–Martin 分级归于动静脉变形 1 级。

图 3. 椎基底动脉前下观。A：术前造影显现一个小的动静脉变形团（箭头），它有若干支小的动脉供血支（粗剪头）和前期流空的静脉；B：术后其时以及术后 3 个月的造影复查；C：显现动静脉变形团的切除。供血动脉均已切除，不再显影

手术经过

手术取俯卧位，行后颅窝开颅术，翻开硬模后发现小脑半球下部一条粗大的静脉汇入到蚓下静脉，终究经过左边横窦引流。

术中荧光造影调查小脑血流情况，进一步确认了左边小脑半球下部的一条粗大的引流静脉和蚓下静脉，静脉上方出血性改动提示咱们进入血肿的最佳方位，吸除血肿，缓解占位效应，细心寻觅血肿壁上小的反常动脉和静脉进行电凝。

打第二支造影剂进行视频记载以明晰变形团的方位。荧光下变形团呈多点状荧光影，像一颗黑莓。

因而，在明视界及绿色荧光造影的指引下，Giuseppe 明晰了变形团以及周围的安排的解剖结构，安全地完成了变形团的全切。

切除结束运用绿色荧光做比照，发现「黑莓样」变形团已消失，而是在小脑本质区域的一些云雾状荧光影，这些部位需求紧密止血。病理学查验终究报答是小脑动静脉变形。

术后康复顺畅，神经功用妨碍术后一周逐步改进。术后磁共振及脑动脉造影显现，变形及血肿均成功切除（图 2B、3B 和 4B）。3 个月后随访，造影显现动静脉变构成功切除（图 3C 和 4C）。

图 4. 椎基底动脉旁边面观。A：术前造影显现血肿上部环绕着一些低流速的小动脉（细箭头）；B：术后其时以及 3 个月后；C：造影显现已看不见这些反常血管影

深化评论

现在关于保存失利或许出血性的颅后窝动静脉变形，手术切除是现在仅有可行的手法。可是手术切除的难点就在于小变形的术中定位。虽然术前 DSA 能够明晰方位，可是术中在血肿内找到小的变形血管团仍是一个应战。术中血管造影技能和多普勒微血管超声技能使用多年，关于找到变形团并防止损害周围血管起到了重要效果，可是在小血管可视化的信度上，这两项技能仍备受质疑。

术前区分确诊颅內动静脉小变形和海绵状血管瘤上，磁共振技能有时也并不必定。虽然两者在病理学上天壤之别，可是在增强磁共振体现上，动静脉变形和海绵状血管瘤特征类似，尤其是伴发栓塞的小型动静脉变形上愈加难以区分。

此外，关于动静脉变形和海绵状血管瘤的安排学研讨也明显的指出了两者的差异。海绵状血管瘤的微血管成长滞缓，而这种安排病理学特色导致了海绵状血管瘤软弱易出血，简单诱发癫痫。而动静脉变形则是毛细血管发育缺如，在高动力型血流动力学情况下，简单诱发出血。在电子显微镜的超微结构上，动静脉变形毛细血管紧密连接是存在的，而海绵状血管瘤的毛细血管内皮细胞间是存在空地的。

术中绿色荧光造影技能，首先在眼科学范畴使用获得了成功，2003 年这项技能被引进神经外科范畴。Raabes 教授等人将术中绿色荧光造影技能使用于脑血管病的外科医治中，后来又在脊髓的动静脉变形和脑肿瘤的外科医治中进行了使用。

在动静脉变形的外科医治中，术中绿色荧光造影能够协助术者区别变形血管与正常血管，以及在出血性动静脉变形中血肿内变形团的定位。

Hänggi 以为术中绿色荧光造影的含义在于排查变形切除后小的变形团的残留，而 Taddei 则以为术中绿色荧光造影能够供给血流动力学特征，从而为术者权衡手术战略供给信息。针对动静脉变形，Faber、Jhawar 和 Kato 等人均以为传统绿色荧光造影联合五颜六色编码剖析能够可视化未决裂变形团或许脑深部的变形团。此外，Kamp 等人则研讨了荧光的不同流过时刻（均匀上升时刻，均匀达峰时刻，均匀经过时刻）与脑部不同病理状况具有相关性。

更有学者选用双屏荧光造影技能对动静脉变形进行定性定量剖析，一屏显现在动静脉变形方针区域最大密度的荧光特征，一屏显现动静脉变形的时空特征。可是这对术野有很高的要求：术野要坚持枯燥，蛛网膜要从术区去除。这样才能在术野的方向上聚集扩大以看清变形团。

众所周知，这两种血管变形在结构和血流动力学上明显不同，因而，在海绵状血管瘤的病例中还未用到术中绿色荧光造影及血流剖析。而在该病例中，虽然作者在术前磁共振上高度怀疑是血管变形，可是并没有找到动静脉变形的首要标志（图 2A）。而动脉造影则显现一个小变形的特征（图 3A 和图 4A）。

作者在术中细心探查了血肿，发现血肿腔前壁有一些小的病理性血管，给予电凝处理。没有找到典型的变形团，在可疑区域发现的是与前壁黏连较紧的小的残留血栓。因而，作者决议选用术中绿色荧光造影，寻觅变形方位。荧光动脉期并没有显现出供血动脉典型特征，毛细血管期显现出多个荧光斑驳，呈黑莓状体现，而在静脉期则出现亮堂的荧光显像。

近来一些小脑术中荧光造影研讨显现，该病例荧光特征与海绵状血管瘤很类似，可是它更与小动静脉变形特征共同。术中供血动脉周围电凝与电切所见以及术后安排学查看愈加确证所切除的是动静脉变形而非海绵状血管瘤（图 5）。

图 5. A：光镜 50 倍下可看到动静脉变形是由不同直径和不同血管类型（动脉和静脉）组成的；B：光镜 100 倍下可看到动静脉变形内部本质类型（箭头所示）；C：光镜 100 倍下肌动蛋白免疫染色凸显出反常发育动脉不规则的肌细胞层（箭头所示）

作者在术中细心探查了血肿，发现血肿腔前壁有一些小的病理性血管，给予电凝处理。没有找到典型的变形团，在可疑区域发现的是与前壁黏连较紧的小的残留血栓。因而，作者决议选用术中绿色荧光造影，寻觅变形方位。荧光动脉期并没有显现出供血动脉典型特征，毛细血管期显现出多个荧光斑驳，呈黑莓状体现，而在静脉期则出现亮堂的荧光显像。

近来一些小脑术中荧光造影研讨显现，该病例荧光特征与海绵状血管瘤很类似，可是它更与小动静脉变形特征共同。术中供血动脉周围电凝与电切所见以及术后安排学查看愈加确证所切除的是动静脉变形而非海绵状血管瘤（图 5）。

小的供血动脉没有在绿色荧光造影期明晰显现很或许由于被黑莓样病灶隐瞒。荧光染料流入的古怪特征或许是由于这些血管并不是高血流病灶的供血血管。这就使小的动静脉变形与海绵状血管瘤极端类似。而 Murakami 曾报导低流速低灌注的颅内海绵状血管瘤是能够被术中绿色荧光造影显现的。动静脉变形与海绵状血管瘤这种术中荧光造影的类似体现与之前两者的增强磁共振体现明显相关。现在术中绿色荧光造影在海绵状血管瘤外科医治中使用重视度在提高，但它真实的有效性还在争辩中。

作者这个病例术中显微外科与术中荧光造影相结合，发现黑莓样病灶指引咱们在显微镜下在该区域找到病灶。在施行切除之前，还能够回放显微录像以及绿色荧光造影录像，实时剖析动静脉变形的特征。供血动脉和引流静脉都不能明晰的区分，但切除时出血多，进一步提示荧光造影结果是正确的，当时切除的正是血管变形。并且在彻底切除之后，经过荧光造影复查证明动静脉变形没有残留。

众所周知，动静脉变形病理性的血管网缺少血脑屏障，在变形团周病理性的血管网与变形血管相连。这些病理性血管网超微结构研讨显现，毛细血管缺少基底膜和星形胶质细胞足突，且紧密连接间有较大空地。因而，红细胞或许会外渗，可是不体现为出。这也正是绿色荧光造影出现「黑莓样」体现的原因，由于荧光剂能够从变形团周围的病理血管外渗到周围的毛细血管网中。

这个病例的术中视频是现在第一次显现小脑深部的小型动静脉变形的术中体现。而作者在术中也逐步认识到处理的病灶是动静脉变形而非海绵状血管瘤，这就防止了没有准备细心分辩及处理供血动脉和引流静脉而引发的二次出血的或许。

因而，作者以为术中绿色荧光造影是一个安全、精确、可信的东西，在协助神经外科医生术中确诊及切除小的不典型的动静脉变形发挥巨大的效果。