血管母细胞瘤影像学 介入影像学2011年度进展报告之血管介入进展篇

血管母细胞瘤影像学 介入影像学2011年度进展报告之血管介入进展篇

(原标题:血管母细胞瘤影像学 介入影像学2011年度进展报告之血管介入进展篇)

1   主动脉疾病腔内介入医治

主动脉夹层的医治于20世纪50年代鼓起，近年来跟着体外循环和脑灌注技能的开展、介入技能的完善和支架、人工血管等新资料的运用，其医治效果有显着的改进。依据主动脉内膜破口的方位和夹层的别离规模可将主动脉夹层分为DeBakey Ⅰ-Ⅲ型：Ⅰ型夹层原发破口坐落升主动脉，累及主动脉弓或以远；Ⅱ型夹层原发破口开始并局限于升主动脉；Ⅲ型夹层破口起自左锁骨下动脉开口远端的降主动脉，并向远端扩展，可累及降主动脉和（或）腹主动脉。DeBakey Ⅰ、Ⅱ型夹层合称为Stanford A型夹层，DeBakey Ⅲ型夹层又称为Stanford B型夹层，在临床工作中，有时又依据夹层地点的方位分为降主动脉夹层、腹主动脉夹层等。

主动脉夹层的腔内医治办法首要包含两种：一是主动脉开窗术，在分隔真假腔的内膜上造孔，下降假腔压力，添加真腔内压力，改进动脉分支供血，首要适用于主动脉夹层伴内脏或下肢动脉缺血的患者；二是经皮植入覆膜支架腔内阻隔术，又被称为腔内修正术，是将覆膜支架置入到动脉真腔内，对夹层原发的破口进行封堵，使假腔内的血流被有用阻断并构成血栓，削减假腔内的血流灌注，然后下降病变主动脉发作扩张或决裂的概率，一起因为真腔被扩展，分支动脉的血流灌注能够得到显着的改进，然后使得夹层病变安稳。覆膜支架直径一般应为主动脉近端锚定部位直径的1.2倍。现在世界医学界关于该技能的习惯证尚无一致的规范。现已被医学界所承受的观念以为原发破口应坐落降主动脉或距左锁骨下动脉以远1cm以上；降主动脉破口方位在胸10肋间动脉近侧；主动脉与支架近端接合处没有呈现显着的扩张或动脉粥样硬化现象；主动脉瓣没有呈现严峻的返流现象；冠状动脉或头臂动脉未呈现缺血症状；股动脉和髂动脉的直径和质量足以使支架运送体系正常进入。在双椎动脉等势或以右椎动脉为优势动脉的主动脉夹层患者，一般能够直接将支架掩盖左锁骨下动脉。对双椎动脉等势者假如呈现盗血综合征，能够二期行杂交手术处理。关于左椎动脉优势的夹层患者能够先行“杂交手术”保存弓上动脉血供，然后能够安全关闭左锁骨下动脉开口。与传统外科开胸手术比较，腔内支架医治归于微创医治领域，成功率很高，现已逐步成为Stanford B型主动脉夹层的有用临床医治办法。腔内医治也存在着一些并发症，包含内漏、截瘫、支架移位、支架本身及运送体系对主动脉壁的损害和脑部并发症等。

Hybrid技能，又被称为“杂交”或“镶嵌”技能。近年来逐步运用于主动脉夹层的临床医治，关于杂乱的主动脉夹层病变，能够缩小手术规模，缩短手术时刻，减小手术伤口，下降患者逝世率。主动脉夹层腔内阻隔术联合各种主动脉弓上血管的转流手术可用于医治内膜破口坐落主动脉弓或原发破口坐落距左锁骨下动脉小于1.5cm的主动脉夹层。主动脉弓杂交修正手术包含Ⅰ、Ⅱ两型。Ⅰ型杂交界说为运用规范的弓部置换技能结合降主动脉植入覆膜支架的主动脉弓病理修正术，首要包含全主动脉弓替换和支架“象鼻子”技能，该技能合适对Stanford A型夹层进行医治；全主动脉弓替换和远端支架血管置入术，该医治办法合适对Stanford B型夹层进行医治。Ⅱ型杂交手术办法包含在外科血管搭桥之后，将胸主动脉覆膜支架放置于主动脉弓并彻底阻断弓上首要分支循环，其避免了深低温停循环，相对而言伤口较小。

主动脉瘤是因为腹主动脉管壁部分粥样硬化或受外伤损坏，特别是中内膜的损坏，导致主动脉管壁单薄，部分或充满扩张（径向扩张大于正常直径的1.5倍以上）构成动脉瘤。在60岁以上的人群中主动脉瘤发病率约5%。跟着人口老龄化和检测手法的不断前进，发病率呈逐年上升趋势。主动脉瘤特别是腹主动脉瘤的医治可分为瘤体切除+人工血管置换术或主动脉瘤腔内修正术。腔内修正术医治动脉瘤是指经股动脉导入人工血管内支架并固定于动脉壁上，将血流与动脉瘤壁阻隔，消除血流对动脉瘤壁的冲击。近些年开展迅速的Hybrid技能（杂交手术）是指联合手术和介入技能以最小的伤口取得最佳的医治效果。例如当血管支架的扶引鞘不能经过栓塞或歪曲的髂动脉时，可在介入医治的一起经过外科行髂动脉成形术；当运用血管支架医治腹主动脉瘤累及双髂动脉时，主动脉单髂动脉管道的近端放在腹主动脉内，其远端则植入一侧髂动脉内，对侧髂动脉瘤经过血管内阻塞器阻断，避免血液回流入瘤腔内，一起行股-月殳动脉转流术来确保对侧肢体的血供；腹主动脉瘤患者并发冠心病时，内行开腹手术的一起可行冠脉支架医治，这些杂交手术技能为医治杂乱型腹主动脉瘤供给了或许。

自2010年至今，世界医学界关于主动脉夹层及主动脉瘤介入医治的研讨首要着眼于以下四个方面。

1.1 大样本回忆性研讨介入腔内医治、杂交技能医治主动脉夹层或动脉瘤的中、长时间效果

Desai等对近10年来502名杂乱主动脉病变的患者行胸主动脉腔内支架医治，以为这种医治办法能够替代惯例的敞开性外科手术医治。Lee等对400例行胸主动脉腔内修补术的患者进行远期效果研讨，以为手术安全性很好，逝世率及神经体系并发症的发作率相对较低，但急诊行腔内修补术时逝世率及并发症发作率较高，这与急诊患者病况较重相关。kang等研讨了腔内支架医治杂乱远端主动脉夹层的中期效果或并发症，以为这种办法相对安全有用，但并发症发作率较高，这提示了手术习惯症需严厉把握。多篇回忆性研讨以为腔内支架医治关于杂乱B型主动脉夹层、升主动脉疾病、缓慢B型夹层兼并主动脉瘤、急性杂乱B型主动脉夹层和降主动脉疾病的短、中期效果较好，手术技能成功率高，术中逝世率低。但正如Akin等所言，现在介入腔内支架医治主动脉疾患的临床研讨均为回忆性研讨，而前瞻性、长时间随访研讨关于腔内医治主动脉疾患的习惯症和攻略拟定具有重要意义。与传统敞开手术比较，腔内修补术从确诊评价、操作技能、并发症、麻醉护理和术后随访等方面都有不同的特色和要求，针对这一系列新问题的探究促进腔内修补术相关的完好理论的构成，依据现在的临床研讨结果最终汇总构成了关于腹主动脉瘤和主动脉夹层腔内医治的攻略。

1.2 急诊行腔内修补术医治急性主动脉疾病

Mitchell等回忆性研讨了2007年8月～2010年11月44名因降主动脉外伤、降主动脉瘤决裂或B型夹层行急诊降主动脉腔内支架医治患者的临床资料，发现技能成功率到达100%，比较于敞开性外科手术，承受急诊降主动脉腔内支架医治患者的短期生存率更高。Knowles等以为急诊胸主动脉修补术相对安全有用，但因为患者病况危重，术中及术后短期逝世率仍较高，且发作脊髓缺血的几率较高。Tsagakis等进行的多中心研讨发现关于急性A型主动脉夹层患者，急诊行升主动脉及主动脉弓置换后置入降主动脉支架，有助于下降患者前期逝世率，能够促进假腔内血栓构成。Ohtake等研讨发现在急诊主动脉疾病患者中运用MatsuI-Kitamura覆膜支架行腔内修补术，围手术期和中期随访效果杰出，术前APACHEⅡ评分大于等于10分的患者行胸主动脉腔内修补术的危险显着升高。

1.3 杂交手术和其他新技能医治主动脉疾病

自2010年至今，出现了一些新技能用于医治主动脉疾病，包含主动脉弓上分支腔内成形术、胸主动脉腔内支架修补术兼并主动脉弓上分支腔内成形、在急性A型主动脉夹层外周器官血流低灌注患者中行腔内支架置入作为主动脉弓置换术前的“过渡医治、在胸腹主动脉瘤患者中行带分支或开孔支架腔内修补术、缓慢B型主动脉夹层患者胸腹主动脉瘤分期杂交手术修补等。

1.4 罕见病例的个案报导

如自发性肾下腹主动脉夹层的腔内支架修补术、多囊肾病患者罹患B型主动脉夹层时的腔内支架修补术等。

主动脉缩窄是一种罕见的先天分心血管变形，占先天分心脏病的5%～8%，继发性主动脉缩窄常见于心血管外科手术或外伤。既往此类疾病首选外科手术医治，但术中逝世率和术后并发症发作率均较高，跟着介入医治手法的前进和介入医治资料的开展，现在球囊扩张+支架置入已成为医治主动脉缩窄的常用办法（图1）。Holzer等对腔内支架置入医治主动脉缩窄进行了一项前瞻性、多中心的研讨，调查这种办法的早、中、晚期效果，发现效果切当，与外科手术附近，但因为主动脉壁并发症、体系性高血压和支架内再狭隘等原因，患者需求长时间随访并或许需求承受屡次介入医治。

图1  覆膜支架医治主动脉缩窄症

2010年至今国内医学界关于主动脉疾病的腔内修补医治研讨首要着眼于回忆性病例总结和中期效果随访，我国医学工作者在世界威望杂志上就杂交技能医治主动脉疾病的习惯证、随访情况和新技能的临床运用已宣布了一些研讨成果。主动脉疾病腔内修补术的开展方向包含新的微创技能的运用，临床习惯证的分层研讨和大样本、多中心的前瞻性研讨，然后完善现在已有的主动脉疾病腔内医治的临床攻略。

2   TIPS

肝硬化患者因各种并发症而病死率高。内镜下食管曲张静脉结扎，生长抑素及其类似物均是处理出血的常用办法。当药物不能操控食管静脉曲张出血时，宜选用经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）而不是外科手术。与其他办法比较，TIPS术后恰当的抗凝办法，可取得满足的长时间防备食管静脉曲张出血的效果，进步患者生存率。Clark等研讨了TIPS术中运用覆膜或裸支架的不同，以为覆膜支架有助于术中透视定位，但在术后效果和患者生存率方面与裸支架无显着差异。King等对肝移植患者中TIPS安全性和效果进行了一项对照研讨，发现TIPS术对肝移植受者较为安全，但效果逊于对照组。Gazzera等以为在急诊TIPS术后榜首个月随访中，手术成功并不意味着患者的血流动力学和临床症状得到缓解，术后并发症取决于患者凝血功用紊乱和支架未彻底翻开，患者的前期逝世率仅和术前临床和实验室查看目标相关。而现在国内尚无关于TIPS手术习惯证、效果和并发症的大规模前瞻性临床研讨。

3   消化道出血

急性消化道大出血是临床常见的急症，介入放射学技能已成为确诊和医治消化道出血的重要办法，其效果与外科手术附近。自2010年至今，国外有较多针对介入医治消化道出血的研讨（图2，3），以为动脉性出血性介入栓塞医医治效切当，患者的临床转归首要与全身情况尤其是凝血功用相关。国内缺少对介入栓塞医治消化道出血习惯证及长时间效果、安全性的前瞻性研讨。

图2  Wipple患者术后消化道出血，CT增强查看示腹膜后血肿、假性动脉瘤构成。动脉造影证明出血部位并进行栓塞，术后造影示出血中止。

图3  十二指肠溃疡出血患者的动脉DSA造影及栓塞图画。

4   妇产科出血

迄今为止在全世界规模内，产科出血在孕产妇中的发病率较高，是孕产妇逝世的首要病因。传统的医治办法首选保存医治，若其无效常需手术医治，患者需全身麻醉，承受腹腔镜手术止血或子宫切除，后者使得患者丧失了生育能力。近二十年来，盆腔动脉栓塞这种介入医治办法逐步运用于产科出血性疾病，并发挥着愈来愈重要的效果。比较于传统手术医治，介入医治伤口小，可保存患者生育能力，这已得到临床一致。侵入性胎盘、胎盘植入和胎盘穿透这三种罕见病变均可引起严峻的产后出血，在孕产妇中发病率和致死率相对较高，盆腔动脉栓塞能够有用削减产后出血，并可保存患者生育能力（图4）。我国医学工作者急需在这方面进行大样本的病例对照分层研讨，然后拟定出我国介入栓塞关于妇产科出血的医治攻略。

图4  胎盘穿透患者双侧髂动脉造影及栓塞后造影图画。