醒后卒中 醒后卒中 想说「溶」你不容易

醒后卒中 醒后卒中 想说「溶」你不容易

(原标题:醒后卒中 醒后卒中 想说「溶」你不容易)

早在 20 多年前，美国 FDA 就现已同意 rt-PA 作为急性缺血性卒中的首要医治办法。但惋惜的是，由于 rt-PA 溶栓对时刻窗的要求非常严厉，大部分患者无法承受这一医治。醒后卒中患者由于发病时刻不知道，长久以来更是与溶栓无缘。

都说关于卒中患者，时刻就是大脑，莫非关于每年数以百万计的醒后卒中患者，要白白抛弃解救大脑的时机吗？当然不！近年来关于醒后卒中的研讨如火如荼，今日咱们就来了解一下，醒后卒中的「宿世此生」。

什么是醒后卒中？

醒后卒中指患者在睡觉时没有新发卒中症状，但觉悟后患者自己或目击者发现其呈现了卒中的症状，英文名 wake-up stroke 或许更好了解。

醒后卒中的病因议论纷纷。

早在 1998 年，Lago A 在 Stroke 杂志宣布观念以为，有心肌梗死病史的患者更简单在晨起发生卒中 ^[1]。

2007 年 Michel 、Odier 等人对 813 名缺血性卒中患者进行预后剖析，其间 127 为醒后卒中，686 为非醒后卒中，尽管醒后卒中和非醒后卒中患者的临床和印象学体现凡乎共同，但肥壮患者出院３个月随访时的死亡率较髙，并且３个月后醒后卒中的功用预后比非醒后卒中更差 ^[2]。

在亚洲，日本学者 Elliot 等人在 2010 年对醒后卒中患者进行研讨，他们以为高血压病史和吸烟史同样是醒后卒中的危险要素 ^[3]。

然而在我国，2015 年有一项对 506 位卒中患者进行的单要素剖析显现，甘油三酯、空腹血糖、房颤病史都不是醒后卒中发病的猜测要素 ^[4]。

关于醒后卒中的预后，20 年间依然未有结论。

2005 年，加拿大一项多中心大规模查询显现，醒后卒中患者与发病时刻清晰的患者在死亡率上无显着差异，但醒后卒中患者功用转归欠安 ^[5]；随后，韩国学者 Beom Joon Kim 在 Stroke 宣布的研讨提示，醒后卒中患者的初始 NIHSS 评分显着高于与之适当的非 WUS 患者。应对剖析显现，WUS 患者更有或许呈现「不良转归」， 在 mRS 评分的散布上，功用性依靠趋势添加 [6]。

怎么断定醒后卒中发病时刻？

是否对醒后卒中患者进行溶栓的中心问题是怎么快速精确地判别发病时刻，关于这个问题，学者们的脚步现已由假定患者睡觉时刻中位数，发展到了头颅印象学查看。

现在，核磁错配是研讨热门。

Götz Thomalla 在 Lancet Neurol 上宣布研讨显现，急诊 DWI-FLAIR mismatch 在辨认发病 4.5 小时内的卒中患者上，敏感度 62%，特异度 78%，有 83% 的阳性猜测值和 54% 阴性猜测值 ^[7]。

而在国内，中华医学会第十七次全国神经病学学术会议上，首都宣武医院也曾有相关报导。除此之外，CTP-DWI mismatch、多形式 CT 都是溶栓决议计划的可选项。

溶栓？想说爱你不简单！

关于醒后卒中患者溶栓医治的效果和安全性，现在的临床根据非常有限，大部分临床研讨都扫除了醒后卒中患者。现有的研讨大部分是小规模调查性研讨报导，各家之言，不胜枚举。总的来说，现在研讨标明，溶栓后症状性出血的发生率在 0%~33% 之间，患者杰出预后的份额为 10%~50%。

早在 2009 年，Barreto 等人在 Stroke 杂志宣布了一项归入 80 例醒后卒中患者的研讨，成果显现，选用溶栓医治的 46 例患者，其预后与发病时刻在 3 小时熟行溶栓医治的患者无显着差异 ^[8]。

2013 年，Manawadu 的研讨比较了 68 例醒后卒中溶栓患者与 336 例在 4.5 小时内溶栓卒中患者的预后，成果发现两组患者症状性出血的危险相似 ^[9]。

2016 年，上海市浦东区人民医院对 427 名卒中患者进行的研讨显现，醒后卒中与非醒后卒中患者在溶栓安全性上并无显着差异 ^[10]。

实战检测

患者中年男性，急性起病。

11 月 12 日 5：20 醒后无显着诱因下突发右侧肢体活动晦气伴麻痹，伴言语不清，最终正常时刻为 11 月 11 日 19:00。

11 月 12 日 11:00 至我院急诊，急行一站式 CTA+CTP。患者急诊入院时 NIHSS 评分 5 分，扫除相关忌讳，与患者家族充沛交流病况，于 12:55 予以「爱通立 42 mg」行低剂量静脉溶栓医治。

溶栓进程顺畅，溶栓后症状有显着改进，NIHSS 评分降至 0 分，复查头颅 CT 未见出血灶。

图 1 A. 平扫示左边颞叶密度减低；B.CTA 示左边大脑后动脉部分阻塞；C.CTP 提示左边枕叶缺血性灌注反常，可见显着缺血半暗带；D. 复查 CT 未见出血灶

该患者虽为醒后卒中，但 CTP 提示左边枕叶缺血性灌注反常，存在显着缺血半暗带，咱们依然挑选对其采纳溶栓医治，患者预后杰出，NIHSS 评分显着下降，24 小时复查 CT 未呈现出血灶。

这例病例通知咱们，尽管现在的研讨热门是选用核磁错配来判别醒后卒中患者的发病时刻和半暗带，但在临床工作中，由于一站式 CTA+CTP 的高效性和快捷性，咱们依然能够挑选 CTP+CTA 作为判别患者是否进行溶栓的根据。

回忆国外关于醒后卒中的研讨咱们发现，从 20 世纪末醒后卒中得到重视以来的 20 年间，研讨阅历了病因、预后、印象、医治这一逐渐深化的进程，现在的研讨前沿依然在于溶栓效果及安全性的问题。信任跟着各国学者研讨的深化，广阔醒后卒中患者将会有更好的医治挑选。

参考文献

[1]Lago A, Geff ner D, Tembl J, Landete L, Valero C, Baquero M. Circadian variation in acute ischemic stroke: a hospital-based study. Stroke 1998; 29: 1873–75.

[2]Michel P,Odier C,Rutgers M,et al.The Acute Stroke Registry and:Analysis of Lausanne Design and Baseline Analysis of an Ischemic Stroke Registry Including Acute Multimodal Imaging.Stroke.2010,41:2491-2498.

[3] Elliott WJ. Circadian variation in the timing of stroke onset: a meta-analysis. Stroke 1998; 29: 992–96.

[4] 翟明锋. 醒后卒中的病因与前期预后研讨.D.2015.

[5]Nadeau J, Fang J, Kapral MK, Silver FL. Outcome after stroke upon awakening. Can J Neurol Sci. 2005 May;32(2):232-6.

[6] Beom Joon Kim, Seung-Hoon Lee, Chae-Won Shin, Wi-Sun Ryu, Chi Kyung Kim and Byung-Woo Yoon. Ischemic Stroke During Sleep Its Association With Worse Early FunctionalOutcome.Stroke.2011;42(7).

[7] Götz Thomalla, Bastian Cheng, Martin Ebinger, Qing Hao,et al. DWI-FLAIR mismatch for the identifi cation of patients with acute ischaemic stroke within 4·5 h of symptom onset (PRE-FLAIR): a multicentre observational study. Lancet Neurol 2011; 10: 978–86.

[8] Barreto AD, Martin-Schild S, Hallevi H, et al. Thrombolytic therapy for patients who wake-up with stroke. Stroke 2009;40:827–832.

[9] Manawadu D, Bodla S, Jarosz J, Keep J, Kalra L. A case-controlled comparison of thrombolysis outcomes between wake-up and known time of onset ischemic stroke patients. Stroke 2013;44:2226–2231.

[10] Qingke Bai, Zhenguo Zhao, Paul Fu, Haijing Sui, Xiuhai Xie, Juan Chen & Juan Yang (2013) Clinical outcomes of fast MRI-based trombolysis in wake-up strokes compared to superacute ischemic strokes within 12 hours, Neurological Research, 35:5, 492-497.