高原肺水肿 让无数医生犯难的「肺水肿」，诊断就看这两点

高原肺水肿 让无数医生犯难的「肺水肿」，诊断就看这两点

(原标题:高原肺水肿 让无数医生犯难的「肺水肿」，诊断就看这两点)

某天值勤，师妹正翻看认为晚年患者的 CT 片。不一会儿，师妹皱着眉头说：

「这个患者突发呼吸困难，尽管 CT 体现是肺水肿，可这个肺水肿是心源性还对错心源性？判别起来有点难呢。」

我一听来了爱好，瞟了眼病例后说道：

「临床上的确会碰到一些以急性呼吸困难，CT 提示肺水肿为首要体现的病例，断定肺水肿是否为心源性一般可根据 4 点：患者有无根底心脏病史、心脏体征、肺部啰音性质、BNP ＞500 pg/mL。」

师妹听了直摇头：「师兄你看，这个患者是个『怪样子』。」

扼要病史如下：青年男性，因确诊淋巴瘤入院化疗，素常体健。化疗后第 5 天突发严峻呼吸困难和发热，当即复查多项目标，肾功能较入院时显着恶化（肌酐 400 多），感染目标都很高（白细胞 2 万 5，PCT 30 多，BNP 2231），可患者现在兼并肾功能衰竭和严峻感染，BNP 对心衰的确诊含义也大打折扣。

师妹的基本功很厚实。的确，许多时分单从病史、体征很难判别患者肺水肿是否为心源性，此刻就要从肺 CT 中寻觅辨别确诊的蛛丝马迹。

心源性、非心源性，2 点来辨别

先从这 2 类肺水肿的病理生理机制说起。

• 心源性肺水肿：当心力衰竭发作时，因为肺动脉压力升高导致肺毛细血管静水压升高，继而导致肺安排的渗出增多，构成肺淤血乃至肺水肿。

• 非心源性肺水肿：由各类损害要素直接损害毛细血管壁导致肺毛细血管通透性添加所造成的。

由此能够概括出，两种肺水肿在 CT 上的辨别要害有 2 个细节：

（1）是否兼并较为典型的肺动脉压力升高的征象

（2）是否有由此引发的肺淤血相关体现，包含但不限于如下体现：

• 肺纹路从头散布，上肺纹路和肺外带增多且较含糊；

• 支气管血管制增粗（支气管血管周围水肿）；

• 小叶距离增厚；

• 肺水肿：中心比外周更显着，即蝶形影或许蝙蝠翼样体现；

• 心脏可具有反映根底心脏疾病的一些体现，比方心脏扩展、冠脉钙化等。

师妹听了，一脸懵懂，「师兄能不能结合着片子讲一下，听起来好笼统」。

图文并茂，手把手教你看懂「肺水肿」

1. 肺纹路从头散布

图 1 心源性肺水肿典型体现：肺纹路从头散布

图 1A 为正常胸片，B 为一心衰患者胸片。图 1B 为典型间质性肺水肿体现：肺上野和外带肺纹路显着增多，并可见 Kerley 线（细白箭指示）。图 1D 患者为急性左心衰患者，与医治后症状缓解时比较（图 1C），其近胸膜处肺纹路显着增多，左肺可见充满性渗出，并可见双侧胸腔积液。

在 X 片仍是 CT 上，咱们都能够看到心力衰竭引起肺静脉压力增高典型体现。

（1）肺纹路从头散布

生理状态下，因为重力原因，中下肺静脉中的血液会显着多于上肺，印象体现为：肺纹路以中下肺显着，上肺较为稀少。

心衰发作时，因为肺动脉压力升高，肺淤血加剧，肺纹路会从头散布，体现为：上中下肺纹路散布无显着差异，上肺纹路较无心衰时显着增多。

（2）上肺、肺外带纹路增多且较含糊

因为肺静脉充盈更显着，原本肺纹路显现不清楚的肺外带纹路也会增多。并且，因为肺毛细血管静水压增高，液体向肺泡渗出添加，肺纹路也会变得含糊。

2. 支气管血管制增粗（支气管血管周围水肿）

正常肺血管和支气管边际润滑锋利，心衰发作后，因为支气管壁及其周围淤血水肿，故而在 CT 上可体现为支气管壁增厚，支气管血管制与相邻非安排的界面变得不清楚，构成所谓界面征或袖套征。

图 2  心源性肺水肿典型体现：袖套征

图 2A1 为正常肺安排 CT 成像，图 2A2 所示为同一患者发作心力衰竭后复查，同一部位支气管血管制显着增粗（白细箭），同侧可见少数胸腔积液（黑曲箭）。

图 2B、C 可见愈加显着的支气管壁增粗，构成显着的袖套样改动（图 2B 白细箭，图 2C 黑粗箭），图 2C 中可见显着的小叶距离增宽。

3. 小叶距离和叶间裂增厚

图 3  心源性肺水肿典型体现：小叶距离

先简略介绍一下「肺小叶」。

印象学上所说的肺小叶是多指次级肺小叶（图 3A)，是肺结构的最小独立单位，以结缔安排距离为边际，由小的小叶细支气管和肺动脉分配，是解说 HRCT 体现的要害解剖结构。图 3B1 中白箭所指即为小叶距离。

图 4  心源性肺水肿典型体现：小叶距离增厚

心衰发作后，因为构成小叶距离的距离静脉和淋巴管回流不畅，小叶距离厚度添加（比照同一层面，图 3B2 中的小叶距离显着增厚），这也就是胸片 kerleyB 线的构成原理（图 4A）。图 4B/C/D 所示便是 CT 图画上心衰引起的小叶距离增厚的典型征象。

同理，心衰发作后，患者的 CT 体现上也常可呈现胸膜叶间裂的增厚和含糊（图 5）。

图 5 心源性肺水肿典型体现：胸膜叶间裂的增厚和含糊

图 5A、B、C 均为心力衰竭患者的胸部 CT 显像，均可见叶间裂显着增粗、含糊。

4. 蝶形影/蝙蝠翼样体现

肺水肿在 CT 上的典型体现为充满性、鸿沟不清的磨玻璃样体现。

（1）心源性肺水肿发作时，在同一水平面上越挨近左心房，肺血管内静水压越高，故而肺水肿在心脏周围更显着，即中心 > 外周，构成 X 片上我们所了解的蝶形影样体现，而在 CT 上这一征象也被有的教科书称之为蝙蝠翼样改动。

（2）非心源性肺水肿的发作：首要因为肺泡膜-毛细血管壁的直接损害所造成的，故而越挨近外周，损害越多越严峻，肺泡渗出也越显着，故非心源性肺水肿外周 > 中心。

图 6 心源性肺水肿典型体现：蝶形影/蝙蝠翼样体现

图 6A 显现的是肺水肿患者的一般胸片，可见双肺纹路显着增多，以肺门为中心的充满性渗出影。近胸膜处不显着，即蝶形渗出，中心大于外周。图 6B 为肺水肿患者的 CT 显像，相同体现为中心大于外周的充满渗出，称之为蝙蝠翼征。

图 6C 可见双肺充满广泛渗出，但近胸膜处渗出影显着多于肺门周围，即外周大于中心，该片为过量运用可卡因导致急性肺水肿。

5. 心脏可具有反映根底心脏疾病的一些体现，比方心脏扩展、冠脉钙化等。

这个就略过吧，相信你会看。

小结

面临一个 CT 提示肺水肿的患者，如能发现上述五点体现，则倾向于肺水肿性质为心源性。

当然，心源性肺水肿的特色并不只是限于该五点，有文献陈述，纵膈淋巴结轻度增大、纵膈脂肪削减 60% 以上等也支撑心源性肺水肿的 CT 确诊。师兄我究竟不是专业搞印象的，所以这方面你还能够再讨教一下印象科的师兄师姐。

课后习题

急性心肌梗死并发肺水肿，以下哪项处理办法不适宜？

A. 皮下注射吗啡 5～10 mg

B. 吸氧

C. 快速利尿剂

D. 西地兰 0.4 mg 静注，半小时后重复运用

E. 硝酸甘油静脉给药

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参考文献：

1. 赵绍宏，聂永康译：肺部高分辨率 CT 解剖根底、印象特征、辨别确诊。北京，公民卫生出版社。

2. 部分图片来自网站 STATdx | Diagnostic Decision Support for Radiology。