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肺部穿刺活检的主要并发症 Hepatology综述：慢性肝病三大肺部并发症
(原标题:肺部穿刺活检的主要并发症 Hepatology综述：慢性肝病三大肺部并发症)
现在研讨公认，缓慢肝病与呼吸体系症状和低氧血症有关。上个世纪清晰了与缓慢肝病相关的三大肺部并发症，即肝肺综合征（HPS）、门肺高压症（POPH）和肝性胸水（HH）。而肝门脉高压是这三大肺部并发症的致病根底。
这三大兼并症发病机制、体现和医治有所不同，来自美国得克萨斯大学胃肠肝内科和养分科的Fallon博士等对缓慢肝病相关的三大肺部并发症做一总述，该文宣布在2014年4月的Hepatology杂志上，现将首要内容编译如下：
1. 肝肺综合征
三大并发症以HPS最常见，约5%~30%肝硬化患者可呈现HPS，体现为肺内血管扩张而呈现的氧合状况反常，可兼并或不兼并低氧血症。尽管肝硬化是HPS相关的最常见的肝脏疾病，但在其他疾病中也可兼并HPS，如非肝硬化性门脉高压、缺血性肝炎、肺心病等。其间肺心病患者若一起兼并HPS，会加剧原有根底呼吸体系症状，然后呈现低氧血症。
1.1 发病机制
肺内血管扩张的病理改动促进了HPS的发病，这种血管变形改动常体现为弥漫性的或局灶性的肺部毛细血管扩张，及较不常见胸膜和肺泡血管的交通。这些血管的反常改动导致了静脉血液经过肺循环时发作氧合妨碍。
研讨标明，患有HPS的肝硬化患者呼出气中一氧化氮（NO）水平增高，行肝移植（LT）手术后NO水平康复正常。而NO是一种有用的血管扩张剂，然后证明NO与肺内血管扩张有关。
另一方面，研讨人员经过模仿动物实验推导了人的HPS病理生理改动。对大鼠进行缓慢胆总管结扎，制成胆汁淤积性肝硬化模型，在胆总管导管结扎大鼠中发现，其肺内微血管中内皮细胞一氧化氮合酶（eNOS）和诱导型一氧化氮合酶（iNOS）水平有所增高，肝内发作的内皮素-1（ET-1）水平也增高了。
而ET-1的开释和肿瘤坏死因子α是促进NOS激活的要害。ET-1增强了eNOS的活性，并经过肺动脉内皮素B受体的过表达招募单核细胞集合。细菌移位和内毒素血症也促进了肺微血管内巨噬细胞的集合。
此外，肺部内皮细胞趋化因子fractalkine（CX3CL1）激活或许是肺微循环单核细胞粘附的一起通路，单核细胞表达iNOS的一起还发作血红素加氧酶1，导致一氧化碳产品添加，进一步加剧血管扩张。
最近HPS的研讨证明，肺血管生成是肺部血管改建的一个重要促进要素。部分由活化的血管内单核细胞发作血管内皮生长因子A，该因子的发作和趋化因子CX3CL1的添加一起促进了血管生成。别的，基因单核苷酸多态性也与肝硬化患者的血管生成调控有关。
图1. 实验模型展现HPS病理生理进程
1.2 流行病学与天然病程
经过超声心动图检测发现，在预备做LT手术的肝硬化患者中，50％~60％患者存在肺内血管扩张现象，其间大多数患者肺部换气正常，并没有人一起兼并HPS。
这说明轻度肺内血管扩张并不满足影响肺部换气功用，且这种轻度的扩张在肝硬化患者中是较为常见的病生改动。此外，现在还不清楚是什么要素促进了一部分存在肺内血管扩张的患者发展为HPS。
据报道，在预备承受LT手术的肝硬化患者中，HPS发病率约为5％~30％。少数的行列研讨发现HPS会加剧肺部氧合妨碍，可是HPS的具体天然病程现在尚不清晰。值得重视的一点是，HPS对患者生存率和日子质量都有显着晦气影响。
一项大型前瞻性多中心行列研讨发现，除了年纪、终晚期肝病模型（MELD）评分、低氧血症和兼并症等要素后，兼并HPS的肝硬化患者是无HPS的肝硬化患者死亡率的两倍；别的，回忆性剖析显现，HPS与低氧血症严峻程度有相关性。
1.3 临床体现
HPS在高加索人中比西班牙裔和非裔美国人中更常见，在吸烟人群中较少见。患者前期呈现藏匿性的呼吸困难，乃至彻底没有任何症状。25%患者在直立体位时呈现呼吸困难和低氧血症加剧，这是因为血管扩张首要在肺基底部，当体位直立时该区域血流量增多所形成的。
还有部分患者睡觉时呈现显着的血氧饱和度下降，而白日低氧血症则体现细微。重症HPS患者或许可呈现杵状指和发绀体征。
胸部X线查看可正常或显现双侧基底部结节状或网状结节影，这种印象反映出了肺部弥漫性血管扩张。此外，肺功用检测成果一般为典型的一氧化碳分散才能下降。
1.4 确诊
确诊患者HPS规范为：患者没有内涵肺部疾病，证明存在肺内扩张、动脉血气体交流功用反常；若患者兼并根底肺病，需求进一步查看清晰HPS对肺换气功用下降所发挥的影响巨细。
动脉血气查看可帮忙确诊HPS，规范为：年纪<65岁患者在海平面水平呼吸时，P[A-a]O2≥15mmHg或PaO2＜80mmHg；≥65岁患者P[A-a]O2≥20 mmHg。
依照低氧血症严峻程度，HPS可分为轻度（PaO2≥80mmHg）、中度（PaO2 60-79 mmHg）、重度（PaO2 50-59mmHg）、极重度（PaO2＜50mmHg）。
相关于血气剖析这项有创查看办法，脉息血氧仪检测无创伤性，并可用来直接反映血氧饱和度（SpO2）水平。最近一项前瞻性实验研讨发现，对承受LT手术前点评的患者进行HPS筛查，SpO2<96％作为发现PaO2＜70 mmHg的HPS患者敏感性（100%）、特异性（88%）较高，因而，SpO2监测HPS患者氧合功用下降的状况不失为一种有利东西。
比照增强经胸超声心动图（CTTE）是用来发现肺内血管扩张患者的敏感性最强的手法。超声心动查看时给患者经静脉一过性打针生理盐水，发作声波可见的血流微泡，这些微泡于打针后数秒内涵右心室可见，在没有右向左分流的状况下，肺泡可吸收这些微泡。
而肺内血管扩张患者在左心室内呈现微泡的时刻要推迟3-6个心动周期。CTEE办法可经过直接检测肺静脉内宣布的微泡信号筛查出肺内血管扩张的患者，添加了查看手法的敏感性。但缺点是该办法为有创查看且价格不菲，因而并不惯例运用。
“放射性核素肺灌注扫描”是运用锝符号的大颗粒白蛋白（MAA）检测肺内血管扩张另一种办法。MAA扫描期间，20-50μm巨细的MAA颗粒经静脉打针，在健康人体内肺微血管中可停留住，而在HPS患者体内MAA颗粒则经过反常扩张的肺血管逃逸出去，停留在下流体动脉血管床如脑、肾和脾中。
这种在脑和肺MAA颗粒散布的定量现象，可用于核算肺分流的程度。但MAA扫描成像不如CTTE敏感性高，不能显现从肺内血管分流到心内的状况，也还没有一致的确诊规范，因而并不常用于确诊肺内血管扩张。
在两种特定状况下，MAA扫描可作为CTTE查看的一个弥补。榜首，兼并HPS患者一起患有肺根底病伴有严峻低氧血症（PaO2＜60mmHg）时运用，成果显现MAA分流添加（＞6%）标明HPS是导致低氧血症的首要要素；第二，在重度HPS（PaO2＜50mmHg）患者中检测到很多MAA分流（＞20%），提示LT术后高死亡率。
1.5 医治
现在还没有可用于HPS医治的老练手法。关于歇息或劳累时PaO2＜60mmHg的患者，可对症吸氧缓解低氧血症。一项小型随机对照实验显现，打针大蒜素有助于改进患者PaO2水平。
还没有研讨发现是否ET-1受体拮抗剂或血管生成抑制剂对HPS患者起作用。少数的研讨对经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）医治HPS进行了点评，但依据有限的数据显现，不引荐运用TIPS作为HPS的医治手法。
1.6 肝移植
LT手术可作为一项医治HPS的有用手法，关于重度低氧血症的患者施行LT手术后，有超越85%的人肺换气功用彻底康复或显着改进。
2007年，美国器官同享联合网络（UNOS）主张对重度HPS患者行MELD评分（一种以肌酐、INR、胆红素结合肝硬化病因来点评缓慢肝病患者肝功用储藏及预后的评分体系），因MELD可有用点评移植前患者等候供肝期间的死亡率及猜测患者移植术后的死亡率，在2002年2月，美国开端用MELD分配肝源。
一项最大的单中心包含MELD评分的研讨发现，MELD评分推广前时期HPS患者LT术后5年存活率是67%，在运用MELD评分之后改进为88%，该存活率可与无兼并HPS的肝硬化患者承受LT手术后存活率恰当。
此外，UNOS数据库剖析以及第2次单中心回忆性研讨显现，运用MELD评分充沛点评后，有挑选性对极重度HPS患者行LT手术并不影响患者生存率。这些发现或许反映了近期对HPS患者围手术期办理的改进，精心挑选极重度HPS患者可作为LT手术肝源的提名人。
2. 门肺高压症
约5.3%~8.5%肝硬化患者可呈现POPH，体现为肝门静脉高压根底上呈现的肺动脉高压。这个概念是2004年欧洲呼吸协会经过右心导管检测血液动力学参数而断定的，规范为：肝门静脉高压患者的均匀肺动脉压（mPAP）＞25mmHg、肺动脉楔压（PAOP）＜15mmHg、肺血管阻力（PVR）＞240 dyn/s/cm-5。
2.1 病理生理学
因为POPH缺少适合的动物模型和患病率较低，其病理生理尚不彻底清楚，大多信息参阅于肺动脉高压，体现为肺动脉血管损伤到肌化到再纤维化的病理变化。
最近，一项病例对照实验研讨成果发现，POPH与女人性别、基因单核苷酸多态性（参加雌激素代谢）、体循环雌激素水平升高有相关性，提示性激素或许在POPH发病机制中发挥作用。
2.2 确诊和筛查
POPH的初期症状藏匿，患者或许在肝病晚期仍无POPH的症状。最常见的体现为劳累后呼吸困难，而歇息时体现为疲惫、安坐呼吸、胸痛、外周水肿和昏厥等常提示病情恶化。
印象学方面，重病例体现为肺主动脉的杰出或心影的扩展；POPH患者心电图反常体现为右心房扩展、右心室肥厚、电轴右偏和/或右束支传导阻滞；肺功用查看一般体现为肺容积、用力肺活量以及肺弥散功用下降；血气剖析显现呼吸性碱中毒加剧、P[A-a]O2添加兼并轻度低氧血症。
2.3 医治和预后
POPH患者若未承受药物医治其长时间生存率很低，据估计5年生存率约为14%；POPH死亡率与患者肝硬化并发症或右心衰有关。
药物医治方面现在尚无随机对照实验，常依据肺动脉高压的程度运用三类不同的血管调节剂医治，包含前列环素类似物（前列腺素）、内皮素受体拮抗剂（ERA）和磷酸二酯酶-5抑制剂。
回忆性研讨发现，中度至重度POPH（mPAP＞35mmHg）与LT术后死亡率添加有关，mPAP＞50mmHg 是LT手术的禁忌症，围手术期死亡率简直100%。轻度POPH患者药物医治后到达mPAP＜35mmHg、PVR＜400 dyn/s/cm-5行LT术后短期预后不错。
3. 肝性胸水
HH见于5%~10%肝硬化患者，体现为无心肺疾病的根底上呈现的渗出性胸腔积液。一项研讨发现，仅6.5%的HH患者需求胸腔穿刺。
3.1 病理生理学
门静脉高压症是肝硬化患者发作腹水和HH的要害要素。一部分患者为腹水经过膈肌缺点途径渗透到胸膜腔内构成HH。大多数膈肌缺点<1cm巨细，首要坐落右半膈肌；另一方面，胸腔内负压也是形成腹水进入胸膜腔的原因之一。
3.2 临床体现和确诊
70%病例发作右侧HH、18%病例发作左边HH，双侧HH约占12%。HH患者常体现为呼吸道症状，包含咳嗽、呼吸困难、胸闷不适、缺氧乃至呼吸衰竭。HH患者超越80%可发现同和兼并腹水。胸片查看用于承认是否存在胸腔积液，而胸腔穿刺用作HH的开始确诊。
当HH感染且未兼并肺炎时，患者发作自发性细菌性胸膜炎（SBPL）。SBPL比常用的“自发性细菌性脓胸”表述更为恰当。SBPL患者症状各异，可有发热、胸痛、恶化性脑病、肾功用下降等。胸腔积液化验成果中性粒细胞>500 cells/mm3可确诊为SBPL。
3.3 医治
HH发展常意味着肝硬化失代偿，患者应立即考虑LT手术。HH患者办理可参阅腹水患者办理，患者应限盐饮食、恰当运用利尿剂，然而其医治作用往往慢于腹水的用药作用，还有约20%的HH发展为难治性HH。
纵观缓慢肝病兼并三大肺部并发症能够看出，肝门静脉高压是发病的要害要素。其间以HPS最常见，患者死亡率增高、日子质量下降，但可经过肝移植（LT）改进症状；POPH是LT的相对禁忌症，若患者POPH程度轻、对药物医治反响杰出，那么能够考虑LT，但尚缺少对照组数据支撑；HH应及时考虑为患者行LT，这也是HH的终究医治手法，保存医治包含限盐饮食和运用利尿剂，胸腔穿刺和经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）作为二线医治挑选。
