主动脉瓣狭窄杂音 冠心病合并主动脉瓣重度狭窄的治疗，谁先谁后？

主动脉瓣狭窄杂音 冠心病合并主动脉瓣重度狭窄的治疗，谁先谁后？

(原标题:主动脉瓣狭窄杂音 冠心病合并主动脉瓣重度狭窄的治疗，谁先谁后？)

近年来，跟着医学范畴技能的前进，经导管主动脉瓣置换术（Transcatheteraortic valve replacement TAVR）现已成为了医治重度主动脉瓣狭隘（Aortic stenosis AS）的重要及有用的办法。咱们知道，瓣膜退行性改动导致的 AS 首要发作于高龄患者，而其间相当多的患者或许一起兼并有不同程度的冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronaryartery disease CAD）。怎么处理这部分一起兼并 AS 及 CAD 的患者现在仍存疑义。近期的研讨发现，经过经皮冠状动脉介入术（Percutaneouscoronary intervention PCI）来医治这部分患者的冠脉病变是合理及安全的，可是应该先经过 PCI 处理 CAD 然后走 TAVR 处理 AS，仍是两者一起进行，抑或先行 TAVR 再择期行 PCI？上述三种计划存因各有其优缺点而存在很大的争议，而在临床实践中拟定合理的医治计划就显得尤为重要。

图 1. 冠状动脉支架植入术

在外科开胸（Surgicalaortic valve replacement SAVR）年代研讨人员发现兼并 CAD 会影响 AS 患者手术后的长时刻预后。随后的很多临床依据也证明一起行 SAVR 处理 AS 及冠脉搭桥（Coronaryartery bypass graft CABG）处理 CAD 非但不添加手术危险，反而能延伸患者生存期。但到现在为止，临床依据仍无法回答 CAD 是否会影响 AS 患者 TAVR 手术的预后这一问题。Deweyet al.  曾报导兼并 CAD 的 AS 患者，在 TAVR 术后其 30 天内逝世率是单纯 AS 患者的 10 倍，且其 1 年内的逝世率也远较后者高。但随后的一些研讨却并不支撑这一观念。最近的一项荟萃剖析归纳了 7 项相关研讨后标明 CAD 并不会影响 TAVR 手术预后。归纳上述依据，在 TAVR 年代，关于 CAD 处理适应症的掌握十分重要。最近 ACC/AHA 攻略针对以上问题给出了严厉的主张：冠脉主支狭隘大于 70% 或左骨干狭隘大于 50% 需求 CABG 或 PCI 活跃干涉（即挑选 TAVR 行 PCI，挑选 SAVR 行 CABG），而分支病变则一般不主张处理。

在清晰了手术适应症之后咱们再次回到开篇的问题，即 PCI 和 TAVR 谁先谁后？

在世界范围内，相当多的医学中心挑选将 PCI 优先于 TAVR 完结。许多中心将冠脉造影作为 TAVR 术前筛查的惯例查看项目，如果在查看过程中发现严峻的冠脉病变而契合 PCI 处理适应症则优先处理冠脉病变，择期行 TAVR 手术。将两者分隔履行有许多好处，其一能够削减 TAVR 手术时刻，下降手术过程中的危险；其二能够削减术中造影剂的剂量，削减肾功能损害的或许；其三能削减单一手术中射线的露出剂量。别的，优先完结 PCI 还能够削减 TAVR 手术过程中发作血流动力学不稳定的概率，尤其是在术中超速起搏时，能够增强患者耐受心肌缺血的才能。

图 2.TAVR 手术

TAVR 术前行 PCI 医治的安全性现已被许多研讨证明。Abdel-Wahabet al.  曾报导 TAVR 术前 PCI 医治并不影响 TAVR 术后 30 天及 6 月的预后。Goelet al. 的研讨则标明，AS 并不会添加患者 PCI 术后短期的逝世率，也不会添加其他 PCI 术后的短期并发症，如术中逝世、冠脉夹层、冠脉穿孔、心包填塞、穿刺部位出血、造影剂肾病等。

PCI 和 TAVR 手术的最佳间隔时刻现在仍不清晰。一项研讨比较了 PCI 术后 ≤ 30 天行择期 TAVR 手术及 PCI 术后＞30 天行 TAVR 手术两组的预后，结果标明两组在短期及术后两年生存率方面并无不同，但 ≤ 30 天组小出血及小血管损害的概率添加，这或许于双抗的负荷医治相关。

将 PCI 及 TAVR 一起进行看起来也十分具有吸引力，因为只需求一次手术，一次血管穿刺就能完结，并且两个手术一起进行也能够削减患者等候的时刻，并削减血管并发症及出血的危险。从患者满意度及经济花费来考虑，两者一起进行也具有显着的优势。但就像上文提到过的，咱们不得不考虑 PCI 及 TAVR 一起进行所带来的负面影响，如延伸单次手术时刻、添加射线露出及添加造影剂剂量然后导致更大的手术危险、更多的心血管并发症及更多的肾功能损害。

2011 年曾有一项小样本量的研讨报导了 TAVR 和 PCI 一起进行的安全性。该研讨共当选了 2008 年至 2010 年期间共 28 例患者，其间 7 例一起承受了 TAVR 及 PCI 手术，21 例则先承受 PCI，择期再行 TAVR。研讨结果标明两组患者预后无显着不同。随后，Barbantiet al. 及 Penkallaet al. 进行的较大样本量的研讨也相同证明了这一观念。最近的一项荟萃剖析显现，在 30 天逝世率、卒中、大出血及首要血管并发症方面 PCI 及 TAVR 一起进行与两者先后进行并无显着不同，可是前者肾功能损害的概率显着添加，而后者则或许添加血管并发症及出血概率。

由此，咱们能够开始总结出，关于缓慢肾功能不全的或肾功能损害危险高的及杂乱冠脉病变的患者，先行 PCI 再择期行 TAVR 的手术计划较为适宜，而关于出血危险高的患者两者一起进行似乎是比较合理的挑选。

尽管 PCI 也能够放在 TAVR 术后进行，但临床介入医师一般不会如此挑选。因为这一计划涉及到一些技能上的难题：1. 在 TAVR 术后，人工瓣膜或许会影响冠状动脉窦，尤其是关于那些冠脉开口方位较低及挑选了自胀大式支架的患者，而这将会显着添加 PCI 手术的操作难度及手术危险；2. PCI 手术或许会导致人工瓣膜的移位（尽管十分罕见，但仍不得不考虑）。

现在，临床上关于先行 TAVR 再行 PCI 这一手术计划的经历依然十分有限。最近，Allali et al. 初次系统性的对这一计划进行了报导。研讨共纳入了 17 位患者，并在 TAVR（挑选了 CoreValve 瓣膜）术后 1~72 个月（均匀 17.7 个月）择期承受 PCI 术，手术成功率 95.8%，其间一例发作了围手术期逝世。研讨者然后得出结论，CoreValve 瓣膜植入术后择期行 PCI 是安全及有用的。可是，因为缺少进一步的依据支撑，现在临床上仍引荐 PCI 在 TAVR 术前或术中一起进行，且有必要依据患者的实际情况拟定适宜的医治计划。

跟着人口老龄化的到来，主动脉瓣狭隘及冠心病的发病率逐年增加，关于一起兼并两类疾病的患者仍没有一个完美的医治计划，但科学技能不断的在开展，咱们关于疾病发作开展的知道也在不断前进，而技能上的难题也必将逐个得到霸占！

参考文献：

Voudris KV, Petropulos P, Karyofillis P,Charitakis K. Timing and Outcomes of PCI inthe TAVR Era. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2018 Mar6;20(3):22. 

转载自浙二医院心脏瓣膜团队