晕厥观察要点 晕厥诊断要点 6 问 6 答

(原标题:晕厥观察要点 晕厥诊断要点 6 问 6 答)

昏厥是指大脑时刻短低灌注引起的一过性知道损失（Transient loss of consciousness，TLOC），其特征为突发、时刻短、一过性，可自行彻底康复。非大脑低灌注引起的时刻短知道损失不属于昏厥领域。关于这个界说，有几点需求具体加以阐明。

（一）关于昏厥界说

1. 昏厥必定伴有知道损失：昏厥时必定伴有知道损失，如经过病史采纳，断定患者知道清楚，或仅为跌倒而不伴有知道损失，可在外昏厥。

2. 昏厥伴有肌张力损失：昏厥时伴有肌张力损失，患者常不能保持站立姿态，而发生跌倒，乃至会发生严峻跌伤。反之否则，肌张力损失时不必定是昏厥，如低钾性周期性麻木。

3. 昏厥时知道损失是时刻短的：昏厥时知道损反常发生敏捷，可伴有前驱症状，知道损失的时刻是时刻短的，常短于 5 分钟。长时刻的知道损失叫做昏倒，而不能称之为昏厥。

4. 昏厥可自行康复：昏厥导致的时刻短知道损失，患者可自行康复，常为彻底康复，如室颤等恶性心律反常导致的知道损失，经人工心肺复苏才干康复，叫做猝死生还，而不是昏厥。

5. 昏厥的实质是时刻短的大脑低灌注：必定由时刻短的大脑低灌注导致的时刻短知道损失才是昏厥，而由其他原因导致的时刻短的知道损失，如癫痫、脑震荡等，不能称之为昏厥。

（二）怎么确诊昏厥? 

临床中咱们常常碰到的状况是患者自述发生「昏厥」，其客观临床事情仅为「跌倒发生」，是否伴有知道损失，知道损失长短，有何前驱症状，需要进一步辨别。咱们该怎么一步步从「跌倒发生」确诊为昏厥呢？

1. 首要判别是否有知道损失：如没有知道损失，仅为「跌倒发生」，伴有低血钾和周期性发生的特色，结合病史可确诊为低钾性周期性麻木，如伴有头晕、共济失调的特色，或许确诊为脑血管病或后循环体系的 TIA。如断定为知道损失，进入下一步。

2. 断定知道损失的长短：如为长时刻的知道损失，长达数小时乃至数天，为昏倒。如为时刻短的知道损失，进入下一步。

3. 知道损失是否伴有外伤：如伴有外伤，如头部外伤等，考虑知道损失由脑震荡等导致，而非昏厥。在外外伤要素，可进入下一步。

4. 知道损失是否由时刻短性脑供血缺乏引起：经过以上过程，咱们已断定了知道损失是由非外伤要素导致的时刻短的知道损失，如后边断定了知道损失的原因是时刻短性脑供血缺乏引起，则为昏厥。如不是由时刻短性脑供血缺乏引起，或许包含脑电活动反常导致的癫痫，后循环缺血导致的 TIA，睡觉妨碍导致的发生性睡病，心理要素导致的假性昏厥等。

（三）昏厥怎么进行分类？

1. 神经介导性昏厥：

（1）血管迷走性昏厥：多见于衰弱体魄的青少年。诱因包含长时刻站立、心情激动、惊惧、痛苦等。特别易发生在炽热的车厢、澡堂等。（2）情境性昏厥：咳嗽、喷嚏、胃肠道影响、排尿、大笑等诱发的昏厥。（3）颈动脉高灵敏综合征：多见于 40 岁以上男性，常因衣领过紧、转头号动作诱发昏厥。

2. 体位性低血压：

发生于体位改动时，由座位变为站立位，血液因重力效果散布于下肢，自主神经功用妨碍，不能做出习惯，呈现血压过低导致昏厥。可分为如下几型：

（1）原发性：属神经退行性疾病，如多体系萎缩、帕金森等。

（2）继发性：可见于糖尿病、淀粉样变性。

（3）药物性：最常见的类型，特别多见于使用降压药、利尿药的老年人。

3. 心源性昏厥：

（1）心血管反常：如冠状动脉粥样硬化性心脏病导致的急性心肌梗死。

（2）心肌反常：如肥厚性心肌病导致的昏厥。

（3）瓣膜的反常：如主动脉瓣狭隘等导致的昏厥。

（4）心包疾病：心包压塞等导致昏厥。

（5）心律反常：各种严峻的缓慢性心律反常，如窦停、窦缓、二度二型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞等均可导致昏厥，各种快室率的室上性心律反常、室速、室颤等室性心律反常，也可导致昏厥。

（四）各型昏厥的病史有何特色？

1. 神经介导性昏厥：常无根底心脏病史，病程长，重复发生，多有先兆，如视觉、嗅觉的反常，久站于拥堵、炽热的环境为常见诱因。情境性昏厥者可有进食、排便等特别的诱因。颈动脉窦高灵敏综合征者有衣领紧、转头号诱因。

2. 体位性低血压导致的昏厥：多发生于体位改变时，可有自主神经功用不全的病史，如糖尿病、帕金森，使用降压药、利尿药等。

3. 心源性昏厥：可有清晰心脏结构或节律反常的病史，可有猝死宗族史，昏厥多发生于运动或用力过程中，发生俄然，昏厥前可有心悸症状，昏厥后跌伤常较重。

（五）昏厥确诊中用到的查看手法？

1. 心电图：心电图对心源性昏厥者含义严重，如病理性 Q 波提示心梗，QT 间期延伸提示 LQT 综合征，ARVC 时可见 Epilison 波等，部分患者可发现二度二型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞等心律反常，乃至发现室速、室颤等恶性心律反常。

2. 颈动脉窦按摩：如颈动脉窦按摩诱发心脏停搏>3s，或血压下降>50 mmHg，表明颈动脉窦按摩试验阳性，提示颈动脉窦高灵敏综合征。

3. 卧立位血压：卧位转立位的 3 分钟内检测血压的改变，如缩短压下降 ≥ 20 mmHg 或舒张压下降 ≥ 10mmH，或许缩短压下降至低于 90 mmHg，伴或不伴有昏厥者，为卧立位血压试验阳性，提示体位性低血压的确诊。

4. 直立歪斜试验：歪斜体位，必要时可加用硝酸甘油或肾上腺素诱发，阳性成果包含心率按捺性、血压按捺性和混合性，阳性成果提示血管迷走性昏厥。

5. 超声心动和其他心脏印象学查看：超声心动和其他心脏印象学查看，如心脏 CT 和 MRI 等，可提供心脏结构和功用的客观信息，清晰有无心肌肥厚、瓣膜狭隘，精确评价射血分数等心脏功用。

6. 心电监测：关于心律反常，特别发生不频发的心律反常导致的昏厥，长程 Holter，乃至植入式 Holter 可提供更多的确诊信息。

7. 运动试验：运动中呈现的二度二型房室传导阻滞或房室传导阻滞，常提示传导体系的病变，即传导阻滞导致的缓慢性心律反常是昏厥的病因。

8. 心脏电生理查看：经过有创电生理查看，可以对缓慢性心律反常及快速性心律反常导致的昏厥进行确诊，并进行风险分层和医治。

9. 心脏导管：了解冠脉病变，进行缺血再灌注医治。

（六）各型昏厥怎么医治？

1. 神经介导性昏厥：着重患者的教育，奉告患者为良性疾病，防止惊惧，知道昏厥先兆，采纳保护措施。对频频发生影响日子质量及特别职业者，需进一步医治。医治手法包含物理负压练习、歪斜练习、使用β受体阻滞剂、茶碱、SSRI 等药物等。部分心脏按捺型的患者可植入起搏器防备昏厥发生。

2. 体位性低血压：日子方式的调整是医治的要害。使用弹力袜、多饮水、弥补盐分等可起到必定效果。米多君可对部分自主神经功用妨碍的患者起到医治的效果。

3. 心源性昏厥：（1）缓慢性心律反常，如窦停、窦缓、房室传导阻滞等：需植入起搏器医治。室速、室颤等恶性心律反常导致昏厥者需植入 ICD。部分室上速伴快心室率导致昏厥，如房颤伴预激，可经过导管射频融化进行医治。（2）冠脉疾病：可经过心导管进行血运重建医治。（3）心肌病、瓣膜病等心脏结构反常导致的昏厥：针对病因进行手术医治。

参考文献

1.Moya A, Sutton, Ammirati R, et al. Guidelines for diagnosis and management of syncope. European Heart J 2009;30:2631-2671.

2.Brignole M and Hamdan MH. New concept in the assessment of syncope. JACC 2012; 59:1583-1591.

3. 内科学（第三版），王辰、王建安主编。