脑脊液鼻漏是大病吗脊柱手术硬脊膜破裂及术后脑脊液漏的临床应对策略

2018-10-25 03:26:28 来源：[db:出处]编辑：fashion浏览次数：0

(原标题:脑脊液鼻漏是大病吗脊柱手术硬脊膜破裂及术后脑脊液漏的临床应对策略)

硬脊膜意外决裂是脊柱外科手术最常见的、有时乃至是不可避免的并发症之一，也较为脊柱外科医生忌惮。脑脊液渗漏会带来多种不良后果，严峻者乃至要挟患者生命。

因而，怎么应对临床中硬脊膜决裂及术后脑脊液漏都是脊柱外科医生所要点「监督」的「敌人」之一。

本文从多角度动身谈谈不同的手术办法与硬脊膜决裂的联络、并发症及临床处理。

哪些手术简单发作硬脊膜意外决裂？

依据手术部位、疾病类型、手术办法及技术水平的不同，硬脊膜决裂的发作率也不尽相同（0.42%～40%）。

整体而言，胸椎手术＞颈椎或腰椎手术，后路手术＞前路手术，翻修手术＞初度手术，多节段减压手术＞单节段手术，微创通道下腰椎内固定手术≈敞开手术。

不同术式引起脑脊膜意外决裂往往发作在哪一步操作中呢？

1）脊柱矫形手术中，截骨器械及螺钉简单损害硬脊膜而构成脑脊液漏；

2）脊柱后路减压手术中，切除椎板时假如器械进入过深，极简单损害硬脊膜。翻开椎板后，髓核钳沿着硬脊膜外腔隙去除髓核安排时也简单损害硬脊膜；

3）前路减压手术时，当髓核钳重复进入椎间盘与硬脊膜之间腔隙夹取髓核安排时，也极简单损害硬脊膜。

硬脊膜决裂和脑脊液渗漏的并发症有哪些？

硬脊膜决裂导致脑脊液渗漏的并发症可分为前期、远期及稀有并发症：

1）前期并发症：低颅压症状（最为常见）、切断渗漏不愈、切断内积液、呼吸道压榨（颈椎前路）等，严峻的可导致脊髓及颅内感染等；

2）远期并发症：皮下脑脊液池、假性脑脊膜膨出、皮肤窦道构成、获得性 Chiari 综合征等。大都脑脊液渗漏不会留传后遗症，但假如呈现假性脑脊膜膨出、皮下窦道构成，则需翻修手术医治。

3）稀有并发症：单侧外展神经麻木、短暂性失明、远隔部位脑出血、颅内积气导致的暂时性复视。

硬脊膜决裂的处理

虽然硬脊膜决裂导致脑脊液漏的事例并不稀有，但临床上对怎么进行正确处理并无一致定见。2017 年头，我国发布了第一部与此相关的攻略：《脊柱手术硬脊膜决裂及术后脑脊液渗漏的循证临床治疗攻略》（以下简称《攻略》）。

咱们将《攻略》的主张总结概括成如下几点：

1）针对术中发现脑脊液漏的患者，使用缝合、硬脊膜修补资料、胶原蛋白关闭等办法可有用下降术脑脊液漏的发作风险，而且有用的术中修补可以使患者 24 h 内即可下床活动；

2）腰椎术后发现脑脊液漏者，主张采纳「头低脚高」体位，腰大池引流可作为翻修手术的代替计划，若前期拔除引流，则主张加压包扎；

3）上颈椎前路或后路手术的脑脊液漏患者的处理办法略有不同。前路手术术中发现脑脊液漏者应改为后路内固定，术后发现者需赶快撤除前路内固定改为后路内固定，可放置硬脊膜修补资料+术后腰大池引流+过血脑屏障的广谱抗生素+术后鼻饲；后路上颈椎手术内固定一般不需要撤除，术中尽量缝合+考虑硬脊膜修补资料+术后腰大池引流；

4）脊柱侧弯矫形置钉过程中，若发现硬脊膜决裂，主张骨蜡封堵原针道，等候电生理信号康复后在原针道偏外处从头置钉，术后保持「头低脚高」体位至少 24 h；若术后仍呈现脑脊液漏，腰椎引流不超越 5 天，拔除引流后切断需缝合及加压包扎；如呈现瘘道，按术后脑脊液漏的处理准则进行处理。

病例

患者，59 岁男性，因「T1 椎体肿瘤」行 C7-T2 椎板切除术+C5-T4 固定术后并发巨大假性脑脊膜膨出。

（A-B）术前 MRI 考虑 T1 椎体原发性肿瘤压榨脊神经；（C-E）术后 MRI 显现长度约 15 cm 的巨大假性脑脊膜膨出；（F）术中所见巨大假性动脉瘤；（G-H）行硬脊膜修补术后 3 月复查 MRI，假性脑脊膜膨出消失，患者肌力、躯体感觉反常等均消失

攻略点评

这是我国第一部针对「脊柱手术硬脊膜决裂及术后脑脊液渗漏」的临床治疗攻略。该攻略供给的辅导定见具有较强的针对性和可操作性，但仍然存在一些缺乏：

1)《攻略》并未给出术后硬脊膜决裂及脑脊液漏的确诊规范；

2) 仅给出了硬脊膜决裂导致脑脊液漏的一般性处理准则，并未给出导致硬脊膜决裂的风险要素及防备手法；

3) 针对更为常见的胸椎手术也并未给出辅导性定见。

期望往后《攻略》的更新能供给针对这些问题的更多详实而可行的内容。

参考文献

1．Srilomsak P, et al. World Journal of Orthopedics, 2012;3(7):109-113.