肝门部胆管癌手术根治会复发吗 肝门胆管癌根治术后复发的治疗

(原标题:肝门部胆管癌手术根治会复发吗 肝门胆管癌根治术后复发的治疗)

病史特征：

榜首次入院：

患者，女，50岁。黄疸，纳差1个多月。确诊：肝门部胆管癌。

2007-11-05（术前查看）

B超：

肝形状巨细正常，包膜光整，本质回声均匀，肝静脉走行天然，肝内胆管扩张，门静脉骨干内径10mm，门静脉右支骨干血流v：18.4cm/s。

胆囊显现不清，胆总管内径，左支内径约1.1mm，右支内径约1.0mm，胆总管上段腔内透声差，腔内为中等回声充填，规模约38mm，加彩后未见显着血流信号，下段管腔明晰，内径约5mm，腔内透声尚可。

确诊定见：

肝表里胆管显着扩张，胆总管上段腔内为中等回声充填。

MRI+MRCP：

所扫层面肝脏外表润滑，各叶份额匀称，肝内胆管显着增粗扩张呈蔓藤状，肝门部相当于左右肝管集合处见不规则稍长T1稍长T2信号影，规模约1cm×2cm，胆总管晓畅未见显着反常，胆囊未见显现，脾脏未见肿大，信号均匀，胰腺及所见双侧肾脏无特别，后腹膜未见肿大淋巴结，腹腔内无积液。

确诊定见：

肝门部相当于左右肝管集合处占位性病变，考虑肿瘤或许伴肝内胆管扩张。

胸部X线：

胸廓对称，气管影居中，双下肺纹路稍增多，心影无显着增大，纵隔无显着增宽，双膈面光整，方位正常，两肋隔角锋利。

确诊定见：双下肺纹路稍增多。

2007-11-08 榜首次手术

手术称号：肝门胆管癌完全治愈术，左半肝切除，胆囊切除术，肝门胆管空肠Roux-en-y契合术。

麻醉成功后，患者平卧，惯例消毒，铺单，取右肋下堵截，逐层进腹，术中见：腹腔内约100ml渗液，黄色，肝胆管淤胆，未扪及节结及包块，质软。胆囊8×3×3cm，其内空无，胆总管外径0.6cm，其内未抽出胆汁。胃、肠、胰、脾、肾、盆腔及腹主动脉未扪及反常，游离榜首肝门处于左右肝管集合处扪及约2.0cm包块，累及左右肝管各1.0cm及肝总管。游离胆总管后堵截，连同肝十二指肠韧带之脂肪结缔安排同时切除，切除胆囊，向上别离肝总管至榜首肝门，堵截左叶动脉、门静脉左支，游离左半肝，处理左三角韧带、左冠状韧带至第二肝门缝扎左肝静脉，完好切除左半肝，断面完全止血，提起肝总管，别离右肝管，切除右肝管约1.5cm，移走标本，残留四支三级肝管，别离约0.5-1.5cm，整形，游离距Treitz韧带13cm之空肠后堵截，远端关闭后上提行肝门胆管空肠Roux-en-Y契合，契合满足，置T管（18号），短臂别离置于两个肝管处，长臂自空肠引出。距此契合口远端45cm行空肠空肠端侧契合，契合满足，完全止血，置引流管一根于右肝下，清点纱布器械无误，关腹。

麻醉满足，手术顺畅，术中出血约500ml，术后返ICU。

标本送检。

病理确诊：

肝总管、左右肝管：腺癌（中低分解）侵及神经，胆囊未见癌累及。

左半肝：淤胆。

期间用药：健康欣胶囊，一天三次，每次4粒。打针“胸腺五肽”10mg一支，一周两次

第2次入院

2008-4-5再次出现黄疸，伴皮肤瘙痒，中上腹痛苦。

术前查看：B超，CT平扫加增强，MRCP均提示原术区见团状软安排影，肝本质未见反常。胸片未见反常。肝功示：总胆红素326，直接胆红素310，谷丙，谷草轻度升高。癌谱示：CEA，AFP正常。

2008-4-16 第2次手术

手术中见契合口处瘢痕性狭隘，切开后走胆管纤维镜查看，见粘膜润滑，未见肿瘤安排。门脉外表扪及几个结节，质硬，欠活动，相似淋巴结，取少量送病检。契合口处以18号T管支撑，空肠造瘘置管。

病检示：纤维脂肪安排中见癌细胞（腺癌，中到低分解不等），送检淋巴结未见累及。

sunnyfish_waww：

现在问题：怎么医治？

1、肝移植？亲肝移植？尸肝移植？

2、放疗？一般放疗？三维适形放疗？

3、化疗？静脉化疗？介入化疗？T管化疗？化疗计划？

4、中医医治？调度？

5、不做医治？持续服用健康欣及打针胸腺五肽？

6、用伽玛刀，哪位高人知道伽玛刀和三维适形放疗哪个更适宜这位患者？

谢谢！弥补一点：第2次术中术区安放了银夹。

hcj523：

胆管癌的医治的确很费事，预后也欠好。

1、胆管癌的搬运基本上与淋巴体系联系密切，就是没有手术过的患者，做移植也是很犹疑的，复发的危险太大。

2、这个区域对放疗比较费事，或许搬运规模不止现在的状况，主张有条件作一次PET/CT，以明晰方位。

3、先化疗，后放疗，体部伽玛刀只适宜部分的病灶，不适宜这样的病灶。

“像远离毒品相同的远离体部伽玛刀”楼上好像有恨之入骨，可是体部伽玛刀适应症把握好仍是有作用的。对各种医治办法应当客观理性的对待，不必要带有爱情颜色，就像本钱相同，并没有由于有本钱主义，咱们就不要本钱！

sunnyfish_waww：

谢谢楼上各位，再问句：化疗的话是挑选介入仍是从T管？

“先化疗，后放疗，体部伽玛刀只适宜部分的病灶，不适宜这样的病灶。”该患者病灶不能算部分么？现在从印象上看肝本质内，以及其他部位还没有看到病灶。楼上的意思是应该三维适形放疗？仍是一般放疗？咱们医院的肿瘤科主任说这个方位一般或是三维不同不大，都不能防止太多损害，作用不同不大，但价格差之甚远，一般就够了，各位的定见呢？谢谢了！

l050317：

不知道哪里做的手术？

应该说，手术记载描绘的中规中矩，但好像缺少些细节描绘：“榜首肝门处于左右肝管集合处扪及约2.0cm包块，累及左右肝管各1.0cm及肝总管。”、“切除右肝管约1.5cm，”

有个问题：肿瘤有无侵略门静脉、肝动脉？假如有，就需求联合门静脉部分切除、契合；假如没有，一般需求描绘上有个记载。切除右肝管后的近侧断端，有无术中冰冻病理，承认阴性？假如没有病理依据，怎么确保切缘阴性？（当然，对右肝管的切除，或许没有机会再往近端切了，高手手术也就此打住了，但有个冰冻病理，对患者下一步医治仍是有指导意义的；比方切缘阳性，放个银夹定位，下一步采纳放疗）。

依据2.0cm的巨细和该部位的解剖联系，我估量仍是有门静脉或肝动脉分支/属枝的滋润，别的，肝门部胆管恶性肿瘤往往有向左边尾叶搬运的特性，日本等学者倾向联合尾状叶切除。是否能够置疑手术没有到达R0完全治愈。

后续的复发也就能够理解了。

关于第2次手术的决议计划，仍是榜首次手术主刀决议的吗？假如是，那或许榜首次手术时没有门静脉或肝动脉的肿瘤滋润。

下一步医治：

1、减黄医治，能够经过PTBD手法将引流管置入肠道，确保引流晓畅，改进日子质量。

2、化疗对胆管癌作用欠安，抛弃不惋惜；移植不考虑；免疫医治经历不多，测验阶段。

3、适行放疗能够挑选。

sunnyfish_waww：

谢谢楼上各位，答复夜鹰：手术是在重庆医科大学附一院做的。第2次手术是榜首次手术的主刀决议的，其时没有做冰冻，由于右肝管现已挖的很深了。再问句，伽玛刀考虑否？现在医院新进了台伽玛刀，有30个免费名额，该患者能够参与。据我所知，技师曾做过30多例肝门胆管癌。现在考虑是否应主张患者去第三军医大隶属医院行三维适形放疗？仍是在重医做伽玛刀？现患者第2次术后第7天。假如要作三维适形或伽玛刀，何时做适宜？谢谢！

l050317：

说实话，胆管细胞癌对放疗、化疗都不灵敏；原先以为恶性程度不高，但现在看，对胆管细胞癌的生物学行为、怎么断定标准化的术式挑选、围手术期的办理、远期生计等方面的知道，其实还很浅薄。

对肝门部胆管癌的临床研讨，日本无疑居于世界抢先的位置。公认的首要奉献包含手术办法的挑选、完全治愈份额的大幅进步、远期生计的改进。

国内在这方面，和日本还有很大距离。

榜首次手术其时的状况或许比较适宜移植，但也不扫除有远处淋巴道搬运。

包含三维适形放疗或伽玛刀，不会改进生计时刻。点到为止就好。赞同苹果核定见，假如经济太差就算了。

相关姑息医治比方PTBD，应以改进日子质量为最大考量。

sunnyfish_waww：

谢谢楼上。各位定见比较一致了，就是作三维适形比伽玛刀适宜，是么？很难面临患者家族，患者女儿之前一向要求用她的肝做亲肝移植，现在把她这个想法打消了，真的很想找个更适宜的办法，延伸患者生命，进步日子质量，各位以为该患者现在还用作PTCD么？她置了T管的。主张作三维适形放疗？谢了。

现在又有一种新的医治办法，叫做：着重放疗。听说比三维适形和伽玛刀的作用都要好。不知道是否？向各位求证下？谢谢咱们啦！

谢谢楼上 ，您能具体说说三维适形放疗和伽玛刀比较优势在哪里么？由于该患者现在能够免费做伽玛刀，我也还没有搞懂这个问题，仍是想好好跟她们解说下，尤其是跟她女儿好好说下，她一向瞒着她母亲的，压力很大，也迫切希望有适宜的医治。

hcj523：

免费和作用是两回事，牢记！

从现在的状况看，即便做完伽玛刀，普放的医治也是需求的。

我不是放疗医生，经历过放疗有关训练，仅从我以往的经历来判别，供参阅！

dgf_0306：

能够考虑放射性碘125粒子植入吗？

fszl：

三维适形放疗吧，伽玛刀无法做淋巴引流区的照耀，由于其分次剂量高，他的放射生物学原理和前者不相同。到重庆市肿瘤医院试一试吧。

gzj2007：

咱们是用三维适行放疗做过几例这样的患者，近期作用显着的是黄疸消失，部分肿物缩小，周围安排结构较放疗前明晰。但剂量只能做到5600、6000cGy（只一例）。做调强放疗的话还能够添加靶区的剂量，延伸生命，改进生计质量。一般放疗的副作用大，在有其他医治办法的前提下，最好不挑选。假如患者身体条件答应，主张同步给点单药的增敏。伽玛刀无法做淋巴引流区的照耀，更由于其分次剂量高，不太契合放射生物学原理。