乳腺癌术后淋巴水肿的诊疗策略 乳腺癌高危患者的预防策略：化学预防？还是手术？

(原标题:乳腺癌术后淋巴水肿的诊疗策略 乳腺癌高危患者的预防策略：化学预防？还是手术？)

研讨标明，乳腺癌危险要素有如下几个方面：约 10% 的病例与遗传性危险要素、尤其是 BRCA1 及 BRCA2 的骤变有关；年纪及雌激素露出（初潮较早、绝经较晚、未生育、使用外源性激素）；非典型增生的女人、有导管原位癌或小叶原位癌的患者。

预期寿数 10 年以上、且没有确诊为乳腺癌、也无乳腺癌病史的女人，依据任何一种评价方法被以为发作乳腺癌危险添加时，应承受个体化辅导以下降乳腺癌危险。乳腺癌防备战略包含：生活方法要素（瘦身、规则进行训练、适度喝酒）、经过下降乳腺癌危险的药物进行化学防备、下降患乳腺癌危险的手术。

最近意大利的 Sismondi 教授等就乳腺癌防备战略中的化学防备及防备性手术的问题进行了总述，文章在线发表于近期的 Maturitas 杂志，现为我们简介如下。

化学防备是经过化学药物或天然药物来按捺浸润性癌的发作。下降危险的药物引荐用于 35 岁及以上的乳腺癌高危险女人。乳腺癌防备中研讨较早且较多的药物是他莫昔芬。现在现已发布了四项较大的实验：皇家马斯登医院研讨、NSABP P-1 研讨、意大利的研讨、IBIS1 研讨，后均进行了长时刻随访。

最近 Cuzick 等对他莫昔芬防备乳腺癌进行的一项荟萃剖析标明，比较安慰剂而言整体危险下降了 33%。这种下降首要是由于对 ER 阳性浸润性乳腺癌具有明显作用所造成的，该组患者的下降率为 44%，且导管原位癌（DCIS）也有明显下降。

使用了他莫昔芬的女人比较安慰剂者来说，发作子宫内膜癌的几率较高；静脉血栓栓塞事情也有所添加。NSANP P-1 研讨依据患者年纪将不良作用进行了分层，成果发现不良作用首要发作于 50 岁及以上女人。

雷洛昔芬是另一种挑选性雌激素受体调节剂，开始的 MORE、CORE 及 RUTH 研讨中用于骨质疏松症和冠心病女人，现在现已发现比较安慰剂来说能够下降乳腺癌发病率。这一令人振奋的成果鼓舞着研讨者规划了雷洛昔芬及他莫昔芬的美国乳腺与肠道外科辅佐医治研讨组（NSABP）研讨（STAR 研讨或 P-2 研讨）。

随访 4 年后，第一项报导标明在防备浸润性乳腺癌方面雷洛昔芬的作用堪比他莫昔芬，医治组相对安慰剂组来说浸润性乳腺癌的发作率下降了约 50%。毒性和不良反应方面，雷洛昔芬的深静脉血栓及肺栓塞更少、因子宫良性病变而切除子宫者更少，子宫内膜癌方面则无明显下降。依据这些成果，美国 FDA2007 年同意了雷洛昔芬用于乳腺癌防备。

对中位随访时刻 81 个月的 STAR 实验进一步剖析，发现雷洛昔芬的防备作用并不像他莫昔芬那样耐久：雷洛昔芬关于乳腺癌的长时刻防备作用不如他莫昔芬，其作用仅相当于他莫昔芬的 76%。

化学防备药物宗族中的另一个成员是芳香化酶按捺剂（AIs）。有两项大型临床实验比较了芳香化酶按捺剂和安慰剂对原发性乳腺癌的防备作用。乳腺计划 3（MAP.3）研讨是一项随机、安慰剂对照、双盲实验，详细为乳腺癌危险高危的绝经后女人口服 25 mg 依西美坦。该研讨标明浸润性乳腺癌的年度危险相对下降了 65%。

世界乳腺癌防备研讨-II（IBIS-II）的防备实验中，1920 例女人被随机分为每日 1 mg 阿那曲唑组、1944 例女人被随机分为安慰剂组。随访期间，发现安慰剂组的乳腺癌（包含导管原位癌）数量要明显多于阿那曲唑组。

约占乳腺癌 30% 的雌激素受体阴性肿瘤，关于防备来说仍是一个应战。现在的乳腺癌防备战略首要是针对 ER-α。动物模型中现已有几类药物体现出了防备 ER 阴性乳腺癌的作用，包含维甲酸（Fenretinide）、cox 按捺剂、酪氨酸激酶按捺剂（如拉帕替尼及吉非替尼）。

中位随访 13-14 年的回忆性剖析标明，下降患癌危险的双侧乳腺切除术（RRM）在中度危险及高度危险女人、以及已知有 BRCA1/2 骤变的携带者中可下降患癌危险约 90%。随访期较短的小型前瞻性研讨成果也得出了进一步成果，支撑这样的定论：RRM 对具有 BRCA1/2 骤变的女人具有较高水平的维护作用。

2015 年 NCCN 下降乳腺癌危险攻略也支撑在稳重挑选的乳腺癌高危险女人、且希望进行干涉的患者中使用 RRM，但仅用于具有 BRCA1/2 或其他遗传骤变的携带者、以及此前具有小叶原位癌的女人。尚无充沛依据支撑将 RRM 用于此前曾行大氅式放疗的女人，但值得注意的是儿童期曾患霍奇金淋巴瘤的患者发作乳腺癌的危险添加 37 倍，且敏捷发作双侧病变的可能性高。

至于非典型增生方面，肿瘤外科学会承认这或许是双侧防备性乳腺切除术的适应症，但却不是惯例适应症。新英格兰医学杂志最近关于非典型增生与应否采纳外科干涉的报导指出，现在的实践工作中这方面数据尚少、且有下降患癌危险的化学防备药物可用，因而非典型增生一般并非防备性乳腺切除术的适应症。

考虑进行 RRM 的女人首先应进行恰当的多学科会诊、临床进行乳腺查看，假如最近 6 个月内未进行乳腺 X 线查看则应进行查看。假如成果正常，则进行了 RRM 的女人可挑选当即进行、或不进行乳房重建。

腋窝淋巴结查看与腋窝淋巴结打扫对 RRM 无影响，除非乳腺切除标本病理学查看证明有乳腺癌。RRM 之后的女人应每年进行胸部及重建乳腺的查看，由于还有较小的发作乳腺癌的危险。此刻并不引荐进行乳腺 X 线查看。

综上所述，乳腺癌患病危险高的女人中，虽然各种防备战略具有潜在获益现已说明数十年了，但化学防备药物及防备性手术仍罕有使用，即使是清晰具有明显获益的女人也是如此。每一种防备性战略的作用必须在每个病例中进行独自评价，且需要进一步研讨以了解患者及其主治医生在挑选这类计划时的希望值。