动脉硬化闭塞症治疗方法 多部位动脉硬化病变的腔内介入治疗

动脉硬化闭塞症治疗方法 多部位动脉硬化病变的腔内介入治疗

(原标题:动脉硬化闭塞症治疗方法 多部位动脉硬化病变的腔内介入治疗)

患者，何某，男， 66岁。

主诉：重复胸闷九年，再发2月；腰腿痛8年。

于2010年11月入住我院心内科。风险要素为吸烟30年，否定高血压病和糖尿病。既往曾于1989年因椎间盘杰出手术医治。别离于2004年和2008年行为皮冠状动脉介入医治（PCI），2008年行冠状动脉旁路移植术（CABG）术，2009年第三次PCI ，上述四次血运重建均在外院进行。

本院体检：左边BP132/86mmHg，右侧桡动脉息动纤细难以扪及；右侧BP 难以丈量。HR 72bpm,心肺听诊正常；右侧股动脉息动正常，左边股动脉息动无法扪及；入院后运用阿司匹林0.1 QD、氯吡格雷75mg QD、福辛普利10mg QD、美托洛尔25mg Bid和阿托伐他汀钙20mg QN医治。

此次入院查体左边股动脉息动无法扪及；诘问病史患者腰腿痛8年；一向确诊为腰椎盘杰出症术后，其实为典型的间歇性跛行症状，每次步行大约50米有左边下肢痛苦，歇息数分钟即可缓解，估测左边下肢动脉存在严峻狭隘或阻塞。别的右侧桡动脉息动无法扪及，诘问病史患者右手在劳累后呈现乏力，发麻酸胀，还有发作性头晕、视物含糊和晕厥等椎基底动脉供血缺乏症状，临床考虑锁骨下动脉阻塞或许。因而进行下肢动脉和上肢动脉CTA，发现左边髂总动脉、髂外动脉缓慢阻塞，钙化较严峻；右侧锁骨下动脉缓慢阻塞。

回忆2009年外院冠脉造影为左前降支（LAD）开口70%狭隘，回旋支（LCX）支架内90%再狭隘。右冠状动脉（RCA）远端50%狭隘。三支桥血管（SVG→LCX，SVG→RCA，LIMA→LAD）均阻塞。其时医师给予左骨干（LM）→LAD 置入一枚药物洗脱支架（DES），LCX 单纯行为皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）。

2010 年11月穿刺右侧股动脉，行冠状动脉造影见LM、LAD 无再狭隘，LCX 支架内缓慢阻塞病变（CTO）。RCA远端80%狭隘（较前次加剧）；右侧肾动脉90%狭隘，左边肾动脉无显着狭隘，左边髂总动脉和髂外动脉CTO，右侧锁骨下动脉CTO。选用6F JR 3.5 指引导管，先处理RCA冠状动脉发展性病变，置入一枚DES，右侧肾动脉植入6.0×18mm肾动脉支架。相同挑选6F JR 3.5 指引导管，2.7F微导管支撑下送0.035”导丝和0.014”导丝（conquest Pro12）替换前行，终究conquest Pro12彻底经过阻塞段，进入左边股浅动脉，造影证真实真腔，预扩张后植入8.0×120mm自胀大支架（Protégé），支架开释后进行弥补扩张，贴壁杰出。

患者于此次介入医治后左边股动脉息动正常，间歇性跛行症状彻底消失，步行后无肢体痛苦，日子质量显着改进。

2011年6月再次至本院进行血管造影复查和锁骨下动脉CTO介入医治。术前查右侧上肢和颈动脉血管超声提示右侧椎动脉五颜六色血流反向，有锁骨下动脉流速减低，考虑锁骨下动脉窃血综合征。别的CTA提示左颈动脉分叉处59%狭隘，右侧颈动脉60％狭隘。

冠状动脉造影提示RCA支架边际再狭隘，95%狭隘，肾动脉和髂动脉支架内无再狭隘，右侧锁骨下动脉仍为CTO病变。先处理RCA病变，预扩张后植入一枚DES，立刻作用满足。

处理锁骨下动脉CTO进程：7F JR3.5指引导管，1.8F Finecross微导管支撑下送Conquest Pro 12g进入假腔，调整导丝方向无法进入真腔。穿刺右侧桡动脉，送入5F JR3.5指引导管，1.8F Finecross微导管支撑下Conquest Pro 12g再次进入假腔，kissing wire失利。逆行导丝保留在假腔，3.0×15mm球囊6atm逆行扩张后前导游丝顺畅进入病变远端真腔。前向预扩张后置入7.0×18mm 肾动脉支架，开释压12atm，立刻作用满足。术后随访至今9个月，患者右侧桡动脉正常，右手麻痹酸胀感觉消失，头晕好转。

评论：

这是一例典型的多部位动脉硬化症的患者。颈动脉、锁骨下动脉、冠状动脉、肾动脉和髂动脉均有严峻狭隘。咱们处理了除颈动脉以外的血管病变。患者屡次就诊于多家医院心内科，心血管专科医师们均将髂动脉阻塞和锁骨下动脉阻塞漏诊。提示心脏科医师在关怀冠心病的临床体现的一起，应当重视全身的症状，防止将外周动脉严峻狭隘漏诊，延误医治。

虽然文献报导15%~30%的冠心病患者中存在外周动脉病变，但因为心内科医师忽视了患者的临床体现，没有细心的体格查看，不熟悉相关辅佐查看，因而许多外周动脉病变的患者首诊于心内科时分会漏诊。即便在美国，研讨标明，确诊为冠心病的患者中，大约15%兼并外周动脉病变的患者被漏诊。

外周肢体动脉病变相对好发于下肢动脉，大约占95%，上肢动脉发病率较少。就锁骨下动脉而言，又好发于左边锁骨下动脉。假如该患者不是因为右侧脉息纤细，恐怕还要漏诊。锁骨下动脉宣布椎动脉和腋动脉，因而一起供给大脑和上肢的血供，假如自椎动脉近端发作狭隘或阻塞，就会导致这两个区域血供竞赛，然后发作窃血现象，导致某一区域发作缺血并发作临床症状。

椎动脉窃血会导致椎基底动脉体系供血缺乏，首要为后脑缺血体现，如发作性头晕、视物含糊、复视、共济失调和晕厥等。上肢缺血的首要体现有感觉反常、皮肤苍白无力、桡动脉息动削弱、消失和肌肉痛苦等。既往曾行内乳动脉冠脉旁路术的患者，如发作同侧锁骨下动脉近端狭隘，或许会导致心绞痛发作。

患者呈现椎基底动脉缺血和上肢缺血的症状，应该丈量双上肢血压，假如差异超越20mmHg即提示头臂动脉病变或许。进一步行多普勒超声查看，能够发现头臂动脉的狭隘部位和狭隘程度，一起能够发现椎动脉的反向血流，提示椎动脉窃血。CTA和MRA也能够作为清晰确诊的重要手法，一起为医治计划的拟定供给参阅。DSA查看能够在查看部分病变、清晰确诊的一起，进行颅内血供的具体评价，但因为其有创性，一般不作为惯例确诊手法。

现在锁骨下动脉狭隘阻塞疾病的医治办法首要有药物保存医治、敞开手术和腔内医治术。三种办法中，药物医治是根本医治办法，首要为抗血小板药物医治，如阿司匹林和波立维等，适用于一切患者。敞开外科手术能够分为开胸手术和不开胸手术，术式有内膜切除和血管旁路术。开胸旁路手术伤口大，并发症发作率高达23％～25％，如脑卒中、乳靡胸、血胸和胸腔积液、膈神经损害等，Horner综合症发作则更为常见，整体围手术期死亡率高达8％。不开胸旁路手术包含颈－锁骨下旁路和双侧锁骨下动脉旁路术，因为不需求开胸，伤口大大下降，并发症发作率在8％到15％之间。近年来，跟着介入技能蓬勃发展，锁骨下动脉腔内医治得到日益广泛的使用，同开刀手术比较，其伤口更小，并发症发作率更低，被证明是一种安全、有用的医治形式。

关于锁骨下动脉狭隘性病变，绝大大都能够经过股动脉入路来完结。但该病例有较多难点，阻塞处是与颈动脉分叉处；缓慢阻塞，钝性残端，残端很短，指引导管支撑力差。因而股动脉入路未成功。改用逆行技能，因为桡动脉和肱动脉息动简直消失，给逆行穿刺带来很大困难。现在冠心病介入以桡动脉途径为主，因而术者有丰厚的桡动脉穿刺经历。假如血管外科医师处理相似状况，则需求切开或超声引导下穿刺肱动脉，或许添加发作并发症的时机。

在美国，大都外周动脉病变的介入医治是由心内科医师完结的，但我国，则首要由血管外科医师处理。现在，国内关于冠心病的介入医治有严厉的准入准则，关于外周动脉病变的介入医治尚没有相关的准入准则。等待更多的心脏科医师重视冠心病患者的外周血管病变，使用其熟练而精密的介入技巧，使得患者的外周血管疾病得到及时的医治。