当代健康(原标题:细菌学 JBJS综述：细菌学培养阴性的关节假体周围感染)
关键：
1.细菌学培育阴性的关节假体周围感染现在仍是临床确诊的难点。
2.置疑假体感染的关节内别离感染病原体失利的原因许多，其间一个重要的原因是在获取假体感染的细菌培育物之前运用了抗生素医治。
3.对置疑假体周围关节感染的患者，在切当确诊假体感染前应当防止运用抗生素，或许在停用抗生素2周后对关节穿刺获取穿刺液进行细菌培育。
4.其他能够进步细菌培育阳性检测率的办法包含获取培育后将培育物快速转运至检测部分，将获取的安排培育物放置在适宜的介质内，对假体进行超声裂解以获取假体上或许存在的细菌，延伸细菌培育周期至2-3周。
5.对置疑关节假体周围感染但新近关节穿刺培育未获取阳性成果的患者，其处置办法和阳性患者根本相同，在进行手术翻修时需获取至少3-5个安排培育标本。
6.生物学和分子学技能，如PCR等未来能够为关节假体感染的病原学确诊供给极大的参考价值。
关节假体周围感染（periprosthetic joint infection，PJI）是关节置换术后最为灾难性的并发症。虽然文献报导美国PJI的发生率仅在1-2%之间，但PJI是现在医疗保险人群膝关节置换术后翻修的首要要素，一起也是现在髋关节置换术后翻修的第三大原因。此外，关节假体周围感染的发生率呈现上升趋势，据估量到2020年，美国关节置换患者年PJI发生率可到达6万-7万人。
确诊关节假体周围感染需结合患者病史，体格检查成果，实验室及印象学检测成果。从可疑感染关节部位获取的体液或安排细菌培育成果能够辅导临床上的抗生素挑选，并帮忙猜测患者PJI后的功用预后。据美国骨骼肌肉感染协会发布的攻略规范，PJI的界说为：从置疑假体感染的同一假体关节内获取的体液或安排，至少有两个或以上的标本培育出同一类型的细菌。在临床实践中，有7-12%的患者，虽然有PJI的临床表现，实验室和印象学检测成果也提示PJI，可是其细菌培育成果阴性，这类患者是PJI临床确诊和医治的难点。
细菌培育的假阴性成果不只影响临床中抗生素的运用，并且因确诊不明确，或许会对患者和医师形成困扰。医治细菌培育成果阴性的PJI的战略是针对假体感染最为常见的细菌运用广谱或联合运用抗菌素。但这样的医治办法带来的成果是：抗生素的副作用添加；惯例的抗生素并不能掩盖真菌或罕见细菌感染；在某些情况下或许诱导细菌的抗生素耐药性。因而，采纳合理的办法尽或许的获取PJI感染病原体信息对临床确诊和医治非常重要。
PJI细菌培育阴性的原因
文献报导PJI细菌培育阴性的概率在7-12%之间。新近研讨发现了和细菌培育阴性相关的多个潜在要素，其间最为重要的要素是在获取感染关节内的细菌培育的标本或安排之前就运用了抗生素。Trampuz等人发现，不管运用何种抗生素，在抗生素停用2周内进行的细菌培育的阳性率较低。Berbari等人在对60例细菌培育阴性的PJI患者的研讨中发现53%的患者在进行细菌培育前现已承受抗生素医治。若患者感染情况答应，则引荐在停用抗生素2周和获取细菌培育的标本，该办法可进步细菌培育阳性检出率；对部分生存条件较为严苛的细菌，延伸抗生素停用的周期能够进步检出率。
此外，在获取培育和关节滑囊液前运用抗生素医治能够影响关节滑囊液的白细胞计数和分类，而白细胞计数对确诊PJI非常重要。一起，研讨发现，关节置换术后的引流留置时刻较长也会下降后期细菌培育的阳性率，这或许和留置引流管会相应延伸临床运用抗生素的时刻相关。
细菌培育技能也或许影响细菌培育的成果。
PJI假体感染的细菌培育成果阴性别的一个或许的原因是传统的细菌培育办法并不能检测包被在生物膜内的感染病原体。假体感染时，病原体包被在由大分子（多糖蛋白质复合物）组成的杂乱生物膜内，能够躲避宿主的免疫系统监测。研讨者估量，这一包被的病原体对抗生素的抵抗力较蜉蝣行的病原菌高1000倍以上。在缓慢PJI中，大部分的病原微生物均存在于生物膜中，并附着与假体外表和周围安排，而病原菌的培育依靠独自浮游病原菌，这也是PJI患者感染培育检出率较低和血液中炎症感染目标升高不多的原因。
PJI确诊时的细菌培育基品种和别离办法等也会明显影响培育的成果。非典型的病原菌，如真菌，分支杆菌在惯例的厌氧或需氧培育基中并不能很好的成长，而疮疱丙酸杆菌和其他一些凝结酶阴性的葡萄球菌培育别离时刻需求1-2周。
细菌培育安排标本获取的办法和搬运至实验室的进程也或许影响培育成果。从关节内非感染部位获取的安排标本，搬运标本进程的推迟使得标本脱水，搬运进程中将标本露出于极点的温度中等均或许形成培育成果的假阴性。
细菌培育穿刺液获取的进程也或许影响检测成果。在获取穿刺液时，通常在关节内打针部分麻醉药物以削减患者的痛苦，可是局麻类药物或许会影响细菌增殖。术中运用抗菌物冲刷感染关节获取的液体培育标本也会下降细菌培育阳性的概率。
细菌培育阴性患者进步细菌确诊率的战略
AAOS关于膝、髋关节PJI确诊和医治的临床攻略中强烈主张，对置疑或许存在PJI的患者，在获取断定性的确诊之前不运用抗生素。和早前的报导相似，该战略是下降PJI确诊时细菌培育成果假阴性率的最为有用的办法。该攻略一起主张，对现已选用抗生素医治的置疑PJI的患者，停用抗生素2周后再行细菌学培育，而对部分培育较为困难的细菌，能够恰当延伸停用抗生素的时刻。
翻修手术术前运用抗生素存在两种情况，一个是医治运用，一个是防备性运用。据现有的研讨资料，在翻修手术获取深层的软安排标本前并不引荐医治性运用抗生素，但在翻修术前防备性运用抗生素是否会影响细菌检出率现在仍存在较多争议。初次关节置换术前惯例防备性运用抗生素是现在公认的下降术后PJI感染的一项办法，传统观念以为，对翻修的关节置换术，术前防备性运用抗生素或许会影响深部安排的细菌检出率。可是，近期的两项研讨对这个观念提出了应战。Chanem和Burnett等人的研讨发现，翻修术前单次防备性运用抗生素并不会明显影响细菌的检出率。
此外，跟着“确诊”或“扫除”细菌感染的检测技能进步，翻修术前不防备性运用抗生素的观念现已开端有所改动。美国AAOS协会的PJI确诊临床攻略引荐一切关节翻修术前均进行ESR和CRP检测，该两个目标能够较为灵敏的反响感染情况。若血清学检测成果阴性，确诊PJI的或许性较低，不防备运用抗生素所或许发生的危险性比防备性运用抗生素而带来细菌培育成果阴性的危险性要高，此刻引荐防备性运用抗生素。
与此相似，若ESR及CRP水平升高，或许临床确诊PJI的或许性很高，则引荐在术前行关节穿刺和滑膜液WBC分类和计数，以断定或扫除感染确诊。此外，关节液的细菌培育也可确诊PJI的病原菌。因而，对关节假体无菌性坏死翻修和术前现已确诊假体感染的患者，翻修手术前应当防备性运用抗生素；而对高度置疑PJI，但翻修术前并没有取得相应的病原菌根据的患者，术前防备性运用抗生素应当稳重。
AAOS攻略引荐，PJI假体翻修术时应当获取感染关节内多个软安排标本进行细菌学培育。从假体髓腔内或骨-假体界面获取的安排标本细菌检出率更高，而直接运用关节滑囊液或许安排比运用棉签获取的培育标本检出率更高。在获取安排标本时应运用尖刀割取，而不是电刀烧取，因电刀在切开安排的进程中发生巨大热量，简略导致安排坏死，搅扰病原菌的别离。获取的安排标本应当运用洁净的器械夹取，并直接搬运入培育容器中，而不能与手套或铺巾触摸，该准则能够削减假阳性的发生率，保证细菌培育标本培育出的细菌来源于关节内。
PJI细菌培育有特别的技能。获取的培育标本或关节液应当当即进行搬运。运用血培育基能够改进病原微生物的检出率，削减其他培育基潜在的污染几率。关节液在血培育基内的细菌检出率更高，确诊的特异性和灵敏性更好。若置疑是真菌或分支杆菌感染，则需运用Amies或许Stuart搬运中介物，并运用特别的别离培育基（Lowenstein-Jensen 成长基, Sabouraud 琼脂, or brain-heart交融琼脂）。
另一个进步细菌检出率的办法是延伸细菌培育的时刻至14天或21天。PJI细菌培育基在实验室中保存的时刻应当在14天左右，在某些极点情况下，可延伸至21天。细菌可依照别离时刻点分为两类：早别离型菌落，在培育的7天内就可别离出的细菌；晚别离型菌落，在培育的第二周内别离出的菌落。虽然现在有些安排引荐一切的细菌培育标本的培育时刻均应到达14天，咱们引荐，只要在经过规范培育计划后细菌培育成果仍为阴性的标本需求将时刻延伸至14天。
假体超声裂解能够损坏假体外表的生物膜，露出病原菌，进步培育检出率。超声裂解能够进步颗粒化学降解率，一起损坏细菌壁，并改动细菌壁的通透性，但一起又能保存病原菌的活性。超声裂解翻修后收回的假体后的细菌培育成果阳性率好于惯例培育办法，其潜在的优势包含：办法运用较简洁，可重复性好，可进步病原菌别离率；其缺陷是临床运用的有用性未经大样本研讨证明。
感染病原菌别离新的分子生物学技能
近些年，分子生物学技能飞速发展。感染的特异性较高的生物标志物成倍呈现。近期白血球酯酶带技能现已运用与临床确诊中，其确诊PJI具有100%的特异性和灵敏性。该检测办法简略，经济，但在运用时简略被关节内的血或其他关节液污染，导致辨读困难。
PCR技能经过检测DNA也能够用于PJI的确诊，可是受限于技能条件，假阳性率，高额花费等，现在其在临床中的运用并不多。
2014年3月11日在美国新奥尔良举行的AAOS会议上，多个学者报导了PJI确诊潜在血清标志物，如Toll样受体，防护素α，中性粒细胞弹性蛋白酶2，灭菌/透性添加蛋白，中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白，乳铁传递蛋白等在临床中联合运用，具有较为牢靠的灵敏性和特异性，是未来PJI确诊的发展方向（AAOS：生物标志物确诊假体周围感染的年代现已降临）。
细菌培育假阳性
本文要点介绍细菌培育成果假阴性，但PJI细菌培育成果假阳性相同非常重要。即便被称之为确诊金规范，传统的细菌培育办法也有较多的局限性。为削减细菌培育成果的假阳性率需注意在获取安排标本及培育进程中坚持标本的相对无菌状况。
需求特别注意的是，对细菌培育成果阳性的患者，需一起归纳考虑其他确诊根据。美国AAOS PJI确诊攻略引荐，在进行翻修术前，应当获取患者的血清学目标，若血清学目标正常，则获取关节积液标本，并尽或许在术前即确诊是否存在PJI。特别的，当ESR和CRP水均匀正常，患者PJI的或许性就较低，若患者的关节液培育成果阳性，此刻需置疑是否存在假阳性或许。
此外，若患者的血清学检测成果反常，术前已进行关节积液穿刺WBC检测和细菌培育，若关节液WBC计数和分类正常，细菌培育成果阴性，则PJI或许性较小。假体周围安排的安排病理学检测是确诊PJI感染另一个较为有用的东西，能够帮忙临床医师断定培育成果是否存在假阳性或许。AAOS攻略引荐，在术中应当获取多个软安排标本，3-5个软安排标本能够改进培育成果的牢靠性。最终，若对PJI确诊假阳性存在疑问，可寻觅感染科医师帮忙。
置疑PJI细菌学培育阴性患者的临床确诊和医治战略
当临床医师遭受病史，体检，血清学和印象学检测均提示PJI或许，但细菌培育成果阴性的病例时，能够遵从以下的医治准则进行处置。
榜首，重复进行关节腔积液穿刺，在进行重复穿刺前，保证患者中止抗生素运用到达2周。获取的关节液标本应进行厌氧菌、需氧菌、真菌、抗酸杆菌检测和培育，培育基一起应当包含血培育基。获取的安排液标本应当当即送往细菌室。临床医师应当和细菌室检验员进行沟通，断定或许是何种细菌，需求何种培育办法。最终，需具体问询患者的既往病史，以断定或在外是否有感染非典型病原体的或许。若上述办法皆已采纳，但细菌培育成果仍为阴性，此刻应当约请感染科医师进行会诊。
在细菌学培育阴性患者的翻修手术时，应当在置疑最或许感染部位获取3-5块软安排标本进行培育。培育战略同上。若有超声裂解技能，则引荐对收回的假体进行超声裂解，以进步细菌检出率。在进行安排培育的一起，应当获取5个最或许感染部位的软安排标本进行安排病理学检测，以帮忙后期的感染确诊。
总归，细菌学培育阴性的高度置疑PJI确诊的患者对骨科临床医师是一个重要的应战。因不能精确获取感染病原菌，对这类患者直接运用病原菌灵敏的抗生素并无或许，因而在临床医治中需求光谱及联合运用抗生素，而上述办法则会添加药物副作用，诱导细菌耐药性。细菌别离成果阴性的原因许多，最为重要的原因是在获取病原菌培育标本之前即运用了抗生素医治。其他或许的原因包含：生物膜包被细菌结构，培育非典型的病原菌时未运用特别的培育基。AAOS临床PJI确诊和医治攻略主张，对置疑PJI确诊的患者，在未明确确诊或在外感染之前不优先考虑运用抗生素。在停用抗生素2周后再次进行细菌培育能够进步检出率。
对细菌学检测阴性，而高度置疑PJI，炎症目标升高的患者，引荐再次进行关节穿刺检测。进步细菌检测阳性率的办法较多：细菌培育标本的快速转运，在相对无菌的坏境下操作，将获取的标本放置与合理的培育基内，延伸细菌培育和别离的时刻，对非典型病原菌运用特别的培育基。
表1：削减细菌培育阴性PJI的战略
术前
术中
整体战略
在断定或扫除PJI确诊前应防止给患者运用抗生素
翻修术中需获取深部多个软安排标本（3-5个），髓腔内，假体-骨触摸界面的安排标本阳性率较高
在挑选一般培育基培育和别离细菌时需一起考虑运用血培育基进行培育
若患者已运用抗生素，则主张在停用抗生素2周后获取关节穿刺液培育
搬运安排标本时需注意坚持相对无菌
获取软安排标本后需求快速的搬运至细菌检测室
若榜首次关节穿刺液体培育阴性，可考虑再次关节液穿刺
若患者在术前并没有别离得到病原学标本，则应防止运用抗生素
骨科医师应当和微生物室的实验员进行沟通，以供给患者相关信息，帮忙进步细菌培育的阳性率
在对深部创面进行清创冲刷前应获取软安排培育的标本
若细菌培育较为困难，细菌培育基应当贮存14-21天
远期能够运用lbis T5000或许其他分子生物技能帮忙病原微生物确诊
