临床必读笔记:子宫内膜癌 临床必读笔记：肺癌

(原标题:临床必读笔记:子宫内膜癌 临床必读笔记：肺癌)

本文为我们收拾了超具体的肺癌笔记，供肿瘤内科医生交流学习，望我们批评指正。

概略

1. 肺癌发病率居世界首位，40 岁今后肺癌发病率显着上升，发病率和逝世率在 75 岁左右达顶峰，然后下降。

2. 肺癌临床体现杂乱，大致能够归为：原发肿瘤，胸内延伸，远处搬运和副肿瘤归纳征的肺外体现等四类。

3. 肺癌临床病理特色：鳞癌约占肺癌的 30%，2/3 为中心型，1/3 为周围型。伴有空泛构成的肺癌大部分为鳞癌，常以淋巴和血行搬运多见，可直接侵略纵隔淋巴结/支气管旁和纵隔软安排。术后部分复发比其他类型常见。

小细胞肺癌（SCLC）

1. SCLC 约 95% 归因于吸烟。

2. SCLC 常见于主支气管和叶支气管，中心型占 90% ~ 95%，典型体现为：原发病灶伴肺门、纵隔淋巴结广泛搬运，确诊时约有 2/3 有远处搬运。

 3. SCLC 局期限：（国内）病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，可是不能有显着的上腔静脉压榨、声带麻木和胸腔积液。

非小细胞肺癌（NSCLC）

1. 发达国家中腺癌是 NSCLC 的最常见类型，约占 40%，最常见于不吸烟者和既往吸烟者，是女人最常见的类型。腺癌可单发或多发或体现为弥漫性，发作在外周并累及肺膜是最常见的临床体现，极易呈现区域淋巴结搬运。

2. 大细胞癌临床上常体现为肺外周大肿块，侵略亚段支气管或更大气道，同腺癌类似，易于呈现区域淋巴结搬运和远处搬运，安排常见坏死但一般不会构成空泛。

3. 现在尚无 EGFR 灵敏骤变的 NSCLC 患者彻底治好术后进行 TKI 医治获益的临床研讨成果，也没有 ALK 按捺剂术后进行医治获益的临床研讨成果。因而除非参与临床实验，否则不引荐无 EGFR 骤变患者在彻底治好术后惯例运用 TKI 和 ALK 按捺剂。

4. NSCLC 的归纳医治：（1）外科手术是最重要的医治手法；（2）2008 年 LACE-mata 剖析确立了 NSCLC 术后辅佐化疗的位置，化疗组与调查组的 5 年生计率为 48.8% 和 43.5%，铂二联是规范的辅佐医治计划，一般化疗 4 周期，辅佐化疗一般在术后 3 ~ 4 周。彻底切除的 2 期和 3A 期的患者引荐术后进行辅佐化疗。

NSCLC 1 期

1. 1A 和 1B 的患者不引荐惯例进行术后辅佐化疗，但具有高危要素的 1B 期患者考虑挑选性的进行术后辅佐化疗。

2. 1B 高危要素包含：分解差，神经内分泌癌（在外分解好的神经内分泌癌）/脉管受侵，楔形切除，肿瘤直径大于 4 cm，脏层胸膜受累及淋巴结打扫不充分。

3. NSCLC 分期医治准则：1 期 若没有手术禁忌证，应进行外科手术切除，术式可挑选肺叶切除或全肺切除，一切患者均应进行肺门及纵隔淋巴结打扫以便于精确分期，至少应对 3 个纵隔引流区（N2）淋巴结进行取样或行淋巴结打扫。保存肺安排的解剖性切除术（袖状切除术）优于全肺切除术。

4. 1 期患者术后辅佐医治：

（1）CALGB9633 点评紫杉醇联合卡铂计划辅佐医治 1B 期 NSCLC 的作用，手术后进行 4 ~ 8 周期的化疗，中位随访 54 个月，三年生计率有所进步（79%：70%），但 4 年总生计率无显着差异；

（2）ANITA 实验：1B 期的 NSCLC 患者术后承受 NP 计划化疗，较调查组并未获益。因而彻底切除的 1 期患者不引荐进行术后辅佐医治，但具有高危要素的 1B 期患者可挑选性进行辅佐化疗。关于切缘阳性的 1 期患者主张再次手术切除，无法再次手术的患者引荐术后走化疗联合放疗。

5. 关于不能手术的 1 期患者，若没有禁忌证可挑选放射医治，前期 NSCLC 单纯彻底治好性放疗的 5 年生计率为 26% ~ 37%。

NSCLC 2 ~ 3 期

1. 2 期 NSCLC 患者，首选手术医治，包含肺叶，双肺叶或全肺切除联合系统性肺门、纵隔淋巴结打扫和采样术。彻底性切除的 2 期 NSCLC 的患者引荐术后进行辅佐化疗。当肿瘤侵略壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除，切除规模至少间隔病灶最近的肋骨上下缘各 2 cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤 5 cm，不行切除者应给予治好性同步化放疗。关于切缘阳性的 2 期 NSCLC 患者引荐再次手术，若无法手术者可进行术后化放疗，彻底切除的 2 ~ 3 期的患者，引荐术后给予铂二联的辅佐化疗。

2. 3 期 NSCLC 患者：可分为可切除和不行切除两大类，MDT 是 3 期 NSCLC 医治的最佳挑选。3A 期：T3N1 的 NSCLC 患者首选手术医治，术后进行辅佐化疗。外科手术是可切除 3A 期 NSCLC 的「规范医治」，独自切除术后的患者 5 年生计率为 23%，3A 期患者术后进行辅佐化疗。术后放疗能够添加部分操控率，可是部分复发率并没有转化为生计期的延伸。

3. 2006 年 Lally 等对美国监测、流行病学和终究成果（Surveillance，Epidemiology，and End Results SEER）数据库显现，术后放疗对生计期无显着影响，亚组剖析术后放疗能显着下降 N2 者的逝世危险，但却显着添加 N0 和 N1 的逝世危险。

4. 2008 年对 ANITA 研讨中后续承受放疗的患者的总生计剖析显现：病理 N2 者术后化疗序贯放疗（中位 23.8 个月 ： 47.4 个月），或仅行术后放疗（中位 12.7 个月 ： 22.7 个月）生计期显着改进。引荐彻底切除的 N2 患者，术后进行化疗然后放疗，切缘阳性的患者若身体条件答应引荐术后走同步化放疗，放疗应尽早开端。

5. 关于可切除的 NSCLC 的 3 期患者挑选铂二联，2 周期的新辅佐化疗，手术一般在化疗完毕后 2 ~ 4 周进行。术后辅佐医治应依据术前分期及新辅佐化作用果进行。有用者接连原计划或依据耐受状况酌情调整，无效者替换计划。

6. 可切除的 3A 期 NSCLC 患者术前新辅佐医治（单用化疗或同步放化疗）具有生计获益，但仍缺少大样本 3 期随机临床研讨。

7. 3B 期 NSCLC 患者：3B 期包含有对侧纵隔淋巴结搬运（T1-3N3）者和不行切除的 T4（侵略心脏等）N2-3 组淋巴结搬运者，不主张对有 T1-3N3 病变（对侧淋巴结搬运）的 NSCLC 患者进行手术医治，对置疑有 N3 者主张经过纵隔镜取得淋巴结病理学材料，若为阳性，引荐行同步放化疗后稳固医治。

NSCLC 4 期

1. 4 期 NSCLC 患者：以全身医治为主的归纳医治。关于孤立搬运的 4 期患者恰当采纳针对性医治。

（1）单发脑搬运患者可能会从手术医治中获益，术后 5 年生计率 10% ~ 20%，术后可给予全脑放疗联合或不联合立体定向放疗，也可挑选立体定向放疗联合全脑放疗；

（2）孤立肾上腺搬运而肺部病变又可切除的 NSCLC 的患者，肾上腺病变能够考虑切除，肺原发病灶按分期医治准则进行；

（3）对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可按两个原发瘤的各自分期进行医治。

2. 4 期 NSCLC 患者一线医治：搬运性 NSCLC 依据病理学分类和基因状况而定。引荐对一切肺腺癌，含有腺癌成分或具有腺癌分解的 NSCLC 患者进行 EGFR 基因骤变检测和 ALK 交融基因检测，主张对小活检确诊标本的或不吸烟的鳞癌患者也进行 EGFR 基因骤变检测。关于上述基因检测为阴性的非鳞癌患者主张培美曲塞或其他铂二联计划，在化疗根底上可联合血管内皮抑素和 C225.

3. 化疗能延伸晚期 NSCLC 患者的生计期，进步 1 年生计率，但获益仅限于 ECOG-PS 评分 0 ~ 2 分者，PS 评分为 3 ~ 4 分者不能从细胞毒药物中获益。

肺癌的确诊

1. PET-CT 首要用于扫除纵隔淋巴结和远处搬运，约有 20% 的假阴性和假阳性。

2. 痰细胞学：接连 3 天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片取得细胞学确诊，60% ~ 80% 的中心型肺癌和 15% ~ 20% 周围型肺癌可经过重复的痰细胞学取得阳性成果。

肺癌的医治

1. 现在研讨显现：以顺铂为根底的化疗计划作用略优于以卡铂为根底的计划，非铂类联合的计划作用略低于含铂类的计划，可是毒性反响较轻。

2. EGFR-TKIs 是 EGFR 基因灵敏骤变的晚期 NSCLC 的一线规范医治计划。IPASS 的研讨成果显现，一线吉非替尼的 PFS 显着善于化疗组。可是在 EGFR 阴性的患者中，化疗组的 PFS 显着低于化疗组。因而树立里依据 EGFR 基因骤变状况挑选 NSCLC 医治战略的准则。

3. WJTOG3405，NEJGSG002，OPTIMAL，EURTAC，LUX-Lung3，LUX-Lung-6 等研讨均证明了 EGFR-TKIs（吉非替尼，厄洛替尼，阿法替尼）在 PFS，日子质量和耐受性方面具有显着优势。EGFR-TKIs 成为晚期 EGFR 基因骤变的 NSCLC 患者的一线医治。

4. ALK 酪氨酸激酶按捺剂克唑替尼用于包含一线医治在内的晚期 ALK 阳性的 NSCLC 患者的医治。

5. 恩度联合 NP 计划的临床获益率分别为 73.3% 和 64%，恩度引荐剂量 7.5 mg/m2，第 1 ~ 14 天，21 天一周期。

6. S-1 由替加氟，吉美嘧啶和奥替拉西以 1:0.4:1 的摩尔份额组成，在体内转化成 5-FU 发挥抗肿瘤作用。

（1）3 期临床实验 CATS 比照了 SP 和 TP 一线医治晚期 NSCLC，中期成果显现两者作用想当 (16.1 个月：17.1 个月)，但 SP 的血液学毒性更轻；

（2）我国进行的晚期 NSCLC 的 3 期临床实验（SC-103 实验）旨在点评一线 SP 和 TP 医治晚期 NSCLC 作用，成果显现，PFS 为 5.85 个月：5.68 个月，差异无统计学含义，可是 SP 的血液学毒性发作率更低；

（3）西日本胸部肿瘤协作组（WJTOC）展开的一线医治 NSCLC 的 3 期非劣效研讨（LETS 实验）点评 SC 和 T 紫杉醇 C 的作用，成果标明：SC 并不劣于 TC。此外，TS 的 2 期临床研讨显现 ORR 达 30%，中位 PFS 和 OS 分别为 4.9 个月和 15.2 个月。

7. 保持医治：关于一线医治到达疾病操控的（CR+PR+SD）晚期 NSCLC 患者可挑选保持医治，可挑选同药保持医治和换药保持医治。同药保持医治的药物有培美曲塞（非鳞癌），G，贝伐单抗，C225。换药保持有培美曲塞（非鳞癌）和多西他赛。

8. ECOG4599：贝伐单抗+化疗 6 周期后单用贝伐单抗保持，生计期延伸（非鳞癌）。

9. FLEX 实验：C225+化疗后用 C225 保持，生计期相同延伸。

10. 多西他赛用于保持医治仅有 PFS 的延伸，未取得总生计期的延伸。

11. 二，三线药物医治：二线可挑选的药物有多西他赛，培美曲塞和 TKI。关于 EGFR 阴性的患者首选化疗。三线医治可挑选 TKI 和临床实验。

12. INTERSET 实验：在未经挑选的晚期 NSCLC 患者的二三线医治中，吉非替尼和多西他赛的作用适当，但副作用低。

13. 耐药后医治：TKI 的取得性耐药 50% 是有 T790M 骤变引起，第 3 代 TKI AZD9291 是一种强效口服不行逆的 EGFR 按捺剂，可按捺 EGFR-TKI 灵敏和 T790M 耐药骤变。2014 年 ASCO 陈述 AZD9291 针对既往承受 TKI 医治发展的亚裔和西方晚期 NSCLC 的患者，1 期成果显现了杰出的作用和安全性，其间关于 T790M 骤变的患者的 PFS 显着善于阴性组患者。

14. 二代 ALK 按捺剂：色瑞替尼（Ceritinib）2014 年美国 FDA 批准其用于克唑替尼耐药的 ALK 阳性的 NSCLC 的医治。

15. 单药 S-1 二线医治晚期 NSCLC 有用低毒。现在比照 S-1 和 T 二线医治晚期 NSCLC 的 3 期临床研讨（EAST-LC）正在东亚人群中进行，现在入组已完结。

16. SCLC 医治: 化放疗联合是局期限 SCLC 的规范医治，化疗是 ED 患者的规范医治。

17. LD 期：依据 TNM 分期为 T1-2N0M0 的患者可挑选手术切除，彻底切除后无淋巴结搬运者给予 4 ~ 6 周期化疗，可挑选 EP 计划，有淋巴结搬运者需进行化放疗，术后肿瘤残存者，进行同步化放疗。

18. 在外 T1-2N0M0 的 LD 患者，假如膂力状况较好，首选同步放化疗，假如不能耐受，则先化疗然后放疗。

19. 1999 年关于预防性脑照耀（PCI）的荟萃剖析标明：关于一线到达 CR 的患者，PCI 能下降脑搬运发作率，延伸总生计期和疾病无发展生计期，因而化放疗后作用点评为 CR 或许挨近 CR 患者且 PS 评分为 0 ~ 2 分的患者可进行 PCI。高龄、PS 差、有神经功能受损者不引荐行 PCI。

20. 广泛期医治：一线化疗计划 EP、EC、IP、IC；ED 期 PS 评分差者可在最佳支撑医治的根底上，依据患者肿瘤状况及家族志愿，权衡利弊慎重挑选医治计划。

21. SCLC 确诊时伴有脑搬运者，假如无症状，可在全身化疗后进行脑照耀；伴有症状者可先行脑照耀然后进行化疗。

22. 一线医治后或医治期间呈现 PD 者，挑选二线化疗或临床实验。临床将复发患者分为三类：（1）难治性复发：即一线医治过程中的发展；（2）耐药复发：即一线医治完毕后 3 个月内疾病发展；（3）灵敏性复发：一线医治完毕 3 个月后疾病发展。3 个月内 PD 者引荐进入临床实验，3 ~ 6 个月内 PD 者挑选拓扑替康，CPT-11，吉西他滨或紫杉醇医治；6 个月后 PD 者挑选初始医治计划。

23. 氨柔比星是一种新的蒽环类抗生素，经过按捺拓朴异构酶 2 的活性按捺肿瘤细胞增殖，最常见的毒性是骨髓按捺。3 期临床实验显现：氨柔比星二线医治的作用显着优于拓扑替康，尤其是在耐药复发患者。2013 年 ASCO 陈述我国完结的氨柔比星联合顺铂（AP）一线医治广泛期 SCLC 的成果，作用不劣于规范的一线 EP 计划。

24. EGFR 骤变和 ALK 重排根本不会一起呈现，可是有单个。

25. 吉非替尼 250 mg Qd 口服 空腹或与食物同服；厄洛替尼 150 mg Qd 餐前 1 小时或餐后两小时；埃克替尼 125 mg tid 空腹或与食物同服。

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