当代健康(原标题:病例讨论 极佳的肝癌病例讨论 推荐临床医生必读)
患者男性，53 岁，因「上腹部饱胀不适 1 月余」10 天前入院。
入院确诊：弥漫性肝癌
住院状况：患者缘 1 个月前无显着诱因始呈现右上腹饱胀不适伴低热，轻度腹痛、皮肤黄染、厌恶、吐逆，未予以留意。后病况逐步加剧，在当地诊所给予消炎药物医治，具体药物不祥，医治后无显着好转。近来腹部不适再次加剧，全身皮肤黄染。今天上午患者到市医院就诊，查看 B 超示：肝内弥漫性占位，考虑肝癌。为求进一步医治，来我院。
入科后查体全身皮肤粘膜中度黄染，巩膜重度黄染。腹部轻度膨隆，上腹部轻度压痛、无反跳痛及肌严峻，肝脏肋下约 6 cm，脾脏肋下未触及，莫氏征可疑阳性，肝区轻度叩击痛，移动性浊音阳性。
化验成果报答：ALT：127 U/L，AST：124 U/L，ALB：30.3 G/L，T-BIL：70.9 Umol/L，D-BIL：16.1umolL/L，AFP(＋)，WBC：20.9×109/L，RBC：3.38×1012/L。
CT 可见肝体积增大、丰满，肝本质见弥漫性低密度改动。现在尚无有用的医治办法，暂时给予改进血浆胶体渗透压、保胃粘膜、护肝、退黄、利尿、止痛、止呕等医治。
患者入院以来，黄疸呈进行性加剧，腹胀、腹痛显着。
腹部 B 超成果示：1. 肝弥漫性增大：肝癌。2. 胆囊壁增厚 3. 腹腔积液（左右髂窝可见液性无回声区，右侧液平深度 2.8 cm，左边液平深度 3.7 cm，液体量少）。
患者腹水量少，腹痛及腹胀、厌恶等消化道症状首要因为增大肝脏压榨所形成的。医治上仅能行对症支撑医治，以减轻患者苦楚，延伸生计时限。
患者于昨夜 23：48 分俄然呈现呼吸短促，烦躁，面色暗淡，皮肤及巩膜黄染加剧呈深黄色。即给予高流量吸氧，测生命体征：心率：102 次/分，呼吸：32 次/分，血压：140/80 mmHg。当即下一级护理，病重。计尿量。一起给予维生素 C，B6 及肝太乐参加 500 ml 平衡液静滴。
0：00 时测血压：100/50 mmHg，脉息弱小，双侧瞳孔等大正圆，对光反射愚钝。
0：40 测血压 69/31 mmHg，患者四肢紫绀，呈浅昏倒状况，双侧瞳孔等大正圆，对光反射消失。当即下病危，给予 5％ 葡萄糖注射液 250 ml 加多巴胺 60 mg 静滴。
1：00 血压为 56/36 mmHg，脉息：98 次/分，呼吸：14 次/分，给予多巴胺 40 mg 肌注，上心电监护，给予导尿。
1：05 测血压 69/33 mmHg，观双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失，直径约 3.5 mm。
1：10 测血压 90/40 mmHg，脉息 112 次/分，呼吸：20 次/分。急查肝肾功用及电解质查看示：ALT：55 U/L，ALB：32.1 G/L，T-BIL：428.4 umol/L，D-BIL：87.5 umol/L，BUN：24.58 mmol/L，CRE：153.7 umol/L，GLU：2.33 mmol/L，血钾：7.34 mmol/L，血钙：1.25 mmol/L，血液溶血。急诊行心电图查看示：1. 窦性心律 2. 阵发性房性心动过速 3.T 波形状改动 (高血钾)。给予高渗糖盐加维生素 C、B6 静滴。地塞米松 10 mg 静推。
2：00 测血压：129/52 mmHg, 脉息 112 次/分，呼吸 18 次/分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失，直径约 3.0 mm。患者一向呈昏倒状况，持续中流量吸氧。观双侧瞳孔等大等圆，对光反射仍消失。
2：06 测血压 81/38 mmHg，脉息：114 次/分，呼吸 18 次/分。
2：30 测血压 63/30 mmHg, 脉息 98 次/分，呼吸 16 次/分，给予多巴胺注射液 20 mg 静推。
2：45 患者呈现呼吸，心跳骤停。血压测不到，当即给予胸外按压，肾上腺素注射液 1 mg 静推。
2：50 再次给予肾上腺素 2 mg 静推，观双侧瞳孔散大固定，直径 5.0 mm，对光反射消失，生命体征全无。心电监护仪显现一条直线。
胸外按压至 3：10，无效。 经活跃抢救无效断定临床逝世，经家族赞同后中止持续抢救。
该患者入院后一向以腹痛，腹胀为首要不适。腹水不多。引起这些不适以及导致终究逝世的根本原因是什么呢？
该患者终究的死因是什么呢？是肝功用衰竭么 (AST 正常，AST 轻度升高)？仍是肝脏决裂出血逝世？溶血是因为什么？等等？ 确诊医治和抢救中有哪些需求留意和改正的当地呢？来自 smile2u 的论坛回帖患者的直接死因，我认为或许是
一：DIC：肝 Ca 癌栓进人血液后，引起急性弥散性血管内凝血（DIC）
依据：
1. 有溶血现象，T－BiL 高敏捷，以非结合胆红素升高为主，血钾升高敏捷
2. 有休克症状
定见：应做相关凝血功用查看，故不能必定。
二：肝功用衰竭引起的肝性脑病；
依据：1 弥漫性肝癌，肝功用进行性下降（ALT，AST 不升反降）
2. 有烦躁不安，昏倒等精力症状，光反射愚钝
定见：是否有诱因？相关查看？
我也是新手，只想到这些，写出来请高手具体剖析，
这个病例的一些实验室查看未能进行。导致现在判别困难。有几个疑点：
1. 患者自始自终是以腹胀、腹痛为首要症状的。腹水查看不多，可是腹部彭隆显着，是因为肝脏肿大所形成的么？肝 Ca 患者腹胀、腹痛是常见症状，消化不良，肝脏肿大影响胞膜必定会导致腹胀、腹痛，个人觉得仍是比较好了解的。
2. 引起肝性脑病，必定肝功危害严峻。为什么急查生化，谷草谷丙改动不大？患者入院 11 天，一直没有呈现显着的精力症状，到逝世前才呈现。
谷草谷丙是肝脏细胞损坏所形成的，谷草谷丙有所下降我认为对此患者来说不光不是肝功用好转的体现，反而是肝功用恶化的体现，因为他现已没有更多的肝细胞能够损坏了，我在知道重症肝炎是这样的，是否患者肝 Ca 兼并重症肝炎？至于精力症状，就不知道了。
3. 肝癌终究的死因首要是上消化道出血，全身衰竭，肝功用衰竭，肝决裂。而该患者能够扫除前两者，肝脏决裂和肝衰是最或许的，肝脏决裂病况开展敏捷，该患者不太像，但如同也不能扫除。肝衰竭呢，急性肝衰？
肝脏决裂假如没有打破肝胞膜恐怕开展也不会太快，我仍是比较倾向于 DIC 或许急性肝衰。
4. 患者终究的生化查看示: 标本溶血，总胆红素高达 20 倍，直接胆红素只需几倍，一起有高血钾，低钙。很或许是急性溶血，什么原因？肝衰能够导致急性溶血么？忘了弥补一点，患者 PH 为 7.04。
标本直接溶血？细胞内高钾离子漏出，导致血液高钾或许性大。总胆红素高达 20 倍，以直接胆红素为主也能够用溶血来解说。患者 PH 为 7.04？如此严峻的酸中毒，因归为代谢性酸中毒，或许是血钾升高所形成的和严峻溶血形成的贫血所形成的。
5. 急性溶血会导致高血钾么？假如不是急性溶血所形成的，血钾的升高又是什么原因呢？之前患者的血钾正常。
细胞内高钾离子漏出，导致血液高钾或许性大。是酸中毒导致高钾仍是高钾导致酸中毒？来自 散木 的论坛回帖
自己认为：
一、原发性腹膜炎确诊比较清晰。1、白细胞高；2、肝病根底；3、腹部症状。自己实习时有幸倾听己故肝病专家顾长海教导。他一再强调，原发性腹膜炎的腹膜炎症状一般比一般腹膜炎显着轻，可是不代表病况轻，反而常常重。其时正好有个原发性腹膜炎的患者，此患者腹软，轻压痛，无反跳痛。所以，不能以此患者无显着压痛、反跳而疏忽腹膜 炎的确诊。我觉得此患者应抽腹水剖析并做细菌培育。
二、患者的溶血究竟是患者真的溶血，仍是外部原因导致的溶血。比方标本寄存时刻过长，温度太高，运送进程中剧烈振动。这种状况不是没有。我就从前碰到，所幸是患者病况平衡，急查之后，成果正常。尽管此患者的胆红素的成果支撑溶血，可是，我觉得其时应该当即再抽血急查以清晰。
三、肝癌终究的死因首要是上消化道出血，全身衰竭，肝功用衰竭，肝决裂。我觉得除肝功衰竭外，其它都不象。而肝功衰竭也不是很象。原因就不说了。我觉得，从症状看，感染所形成的的中毒性休克的或许性倒比它大。肝病、感染、恶性肿瘤、伤口等都可致 DIC。而此患者前三项一起具有，DIC 可导致溶血。此患者应做这方面的查看。
四、关于 ALT、AST 的问题。有两种或许，一个是患者肝危害不是大，一是患者肝危害太大。而患者入院时的胆红素成果，后一种或许比前一种或许性小。这也阐明肝衰竭的或许性不是很大。
以上观念，如有不对之处，还请各位不吝赐教！
个人认为：感染性休克兼并 DIC 及急性溶血的或许性大
来自 散木 的论坛回帖h1j2q3 wrote:
■楼上的散木说：「关于 ALT、AST 的问题。有两种或许，一个是患者肝危害不是大，一是患者肝危害太大。而患者入院时的胆红素成果，后一种或许比前一种或许性小。这也阐明肝衰竭的或许性不是很大。」 我不是很了解，为什么后一种或许性小，请解说一下。
患者入院时的 T-BIL:70.9UMOL/L,D-BIL:16.1UMOL/L。
病危时的 T-BIL:428.4UMOL/L, D-BIL:87.5UMOL/L。
17.1μmol/L<STB<34.2μmol/L 为隐性黄疸；34.2μmol/L<STB<171μmol/L 为轻度黄疸，171μmol/L<STB<342μmol l="" stb="">342μmol/L 为高度黄疸。
此患者入院时为轻度黄疸。若此刻患者肝细胞现已快损坏完了，黄疸是轻度黄疸的或许性小。所以，我认为，入院的时分似应没有呈现酶疸别离，或许说此刻患者到肝危害非常大的或许性小。因而，此患者假如呈现肝衰竭，应找出是什么原因导致患者这么快就呈现的肝衰竭。就是说，假如患者呈现肝衰竭，应该很有或许其它原因导致的一个成果，而不太或许是肝癌直接导致这么快这么严峻的肝危害。别的，此患者入院时，D-BIL/T-BIL = 22.8%，病危时 D-BIL/T-BIL = 20.4%。而「溶血性黄疸，D.Bil 约占 T.Bil 的 20%；肝细胞性黄疸 T.Bil 升高，D.Bil 约占 T.Bil 的 35％ 以上。」「肝细胞危害时，直接胆红素黄疸时升高。肝癌性黄疸时平均为 53.8%。」而若患者肝细胞严峻危害，D-BIL/T-BIL 的份额不该该在 20% 左右吧？而肝癌性黄疸更不象吧？因而，患者入院时肝危害似不该很严峻，乃至是到酶胆别离的境地；而此刻不扫除己有溶血。
病危时呈现高度黄疸，或许是病况呈现快速改动 (如原发性腹膜炎或其它的病因导致病况急剧改动)，然后或许呈现酶疸别离。
不知我说的对不对，请不吝赐教。来自 mengxinke691025 的论坛回帖
前面的站友讲话精彩无比，让我学习到许多。这儿谈一谈自己的肤浅认识。
作为急诊医师，我更多的是留意调查患者生命体征、神志、精力状况等的动态改动与患者逝世的联系。
重复的就不说了，个人的观念是患者有比较清晰的原发性腹膜炎、没有清晰的肝功用衰竭和肝性脑病的依据。逝世原因要高度置疑肝癌结节自发决裂出血，失血性休克。
理由：
1. 病例介绍中，没有提及患者入院后的神志及其精力状况，估测患者为神志清楚而没有精力反常（按惯例，没有提及的视为正常，若有反常，就要在入院确诊上下肝性脑病的确诊了）；
2. 患者在无显着诱因或前兆的状况下，俄然呈现呼吸短促，烦躁，特别显着的是血压的短时刻内的急剧下降，虽用升压药物和补液后，血压也仅仅时间短康复正常，然后直线下降，致使呼吸、心跳中止。这只能用一种严峻的短时刻内发作的休克来解说。感染性休克不是这个进程，只需失血性休克能够解说患者的如此改动，肝功用衰竭和 DIC 都无法解说其急剧快速的休克－－逝世的进程．患者病况恶化初期的精力、神经改动，不该该视为肝功用衰竭的体现，而是休克状况下的缺氧性脑病。
3. 关于肝癌结节自发决裂出血的病例，临床并不罕见，近期我已是见到好几例了，咱们版块里的站友也有报导，乃至有不少肝癌患者的首发体现就是癌结节自发决裂出血或出血性休克。我在这 1 年之内亲身接诊了 2 例，听他人介绍 1 例。这只需急诊医师和肝胆外科的医师有比较多的时机和领会这样的病例。患者在病况急剧改动的时分，没有复查 B 超，也没有监测中心静脉压，在发现有血压进行性下降的状况下，没有意识到患者或许是出血性休克的状况，补液的类型和量都存在一些值得商讨的当地。当然，不否定考虑到患者自身存在低血糖的状况及其呼应的影响。其实，其时假如采取了快速扩容的办法，而不是首先用升压药或二者一起进行，对逝世原因的确诊和剖析是有协助的。癌结节自发决裂出血并发作出血性休克的速度是能够很快的，而且你也不知道患者是什么时分开端决裂的。但有一点，该患者自身归于肝癌晚期，至少体质是比较虚弱的了，他在这状况下发作的失血性休克及其发展有怎能按一般正常人外伤后的失血性休克的进程来衡量？
4. 关于溶血的问题，外在要素不能扫除。但敏捷急剧发作的休克自身也是能够诱发 DIC 并发作溶血的。这种状况在心肺复苏后的患者中是比较简略见到的，包含严峻的酸中毒和高钾等，是比较遍及的现象。
上面的各位战友的定见获益不少，我也讲讲我的定见：
1. 对该病的证断的一点疑问：
该病的证断首要依托印象学和临床体现，没有病理，可是关于弥漫性肝癌应和搬运癌辨别证断，你们是否扫除其他部位的癌症病变？AFP 的值是多少？当然，有时临床上关于搬运癌，假如判别患者没有活跃医治含义时也没花太多的钱去查找原发灶（经济缺少的患者常见，要获得家族的赞同前提下）。
2. 患者在抢救时才记尿量，没有关于肾功用的一些目标，肝癌晚期兼并肝肾综合征较常见，该患者终究呈现高钾，巩膜黄染加剧，不扫除肾功用不全引起内环境改动，代谢性酸中毒，PH 值改动，溶血、，高钾、低钙当然能够发作。当然高钾与尿量也有必定的联系。关于有腹水的患者，惯例记 24 小时尿量，依据尿量来补液和调查肾功用，防备补液过多或少。
3. 患者在短时刻内血压下降较快，病况直转而下，考虑肝癌决裂出血，病况改动时应当即作证断性腹穿，进一步清晰腹部的病变。这个操作短时刻就能作，简略，所以咱们在临床上肝癌的患者只需腹胀加剧都惯例作证断性腹穿。还有能够考虑上消化道出血，可是患者自起至终都没有呕血和便血呈现，很难判别，但不能扫除。
4. 肝癌决裂出血，假如是决裂口大的话大出血是很难抢救的，这类病根底病变决议肝功用差，手术时机少，内科保存医治作用差；决裂口小的话，渐渐出血，有时都能够自行中止，可是预后相当差。
以上是我的一点定见，有过错咱们评论。
自己谈谈以下定见：本例患者是否因为肝癌决裂出血引起的休克呢？偶认为不是：理由如下：
１：肝癌决裂出血多见于原发性巨块性肝癌，而且肝癌肿块多接近肝包膜外表；
而本例患者 CT 提示弥漫性肝癌，可见其结节不会很大，至少在 3 CM 以下，此类肝癌很少象大肝癌结节相同呈现中心坏死呈现出血的，至少我还没碰到过，别的当然还得请楼主具体阐明：此患者 CT 显现弥漫性肝癌，是否有肝癌肿块接近肝包膜。
2：肝癌决裂在出血前后，患者往往有剧烈的痛苦，此因为出血影响并导致肝包膜牵拉扩张所形成的，往往患者在用力大便、小便、咳嗽或许动身或许右上腹磕碰后呈现，此刻多体现为上腹部如刀割样的剧烈痛苦，假如出血打破肝包膜进入腹腔，影响后腹膜，患者亦会感到腰腹部剧烈如刀割样痛。假如：患者既往就有肝癌缓慢痛苦的话，此刻的决裂出血痛苦和曾经痛苦的性质是不相同的，所以医师当特别当心，假如此刻仍是当成一般的肝癌痛苦给予止痛处理，则极简略耽搁病况，本科室就有值勤医师夜间发作过这样的工作，止痛后患者安静的在床上休克逝世了，可谓经验沉重啊。
３：肝癌决裂出血后：假如出血进入腹腔，则在下腹部确诊性穿刺能够抽到不凝结血性液体，惋惜本例患者未有此方面的材料。一般咱们对一切肝癌患者伴有腹水的，入院后就会确诊性抽吸，则对今后了解病况改动很有协助，假如入院时患者腹水的淡黄色，而在发作剧烈痛苦后腹水变成赤色或许血性，则对肝癌决裂出血确诊有协助，当然不扫除入院时患者就是血性腹水的，当另当别论了。自己一次晚上值勤，一入院才两日的肝癌患者夜间痛苦剧烈，要求象昨夜相同止痛处理，我看看医嘱，昨夜值勤医师就给予了很强的止痛处理。心里不放心，一查体，发现移浊阳性，再看病历，入院后查体移浊阴性而且腹部 B 超均未发现腹水，当即给予确诊性穿刺，成果抽到不凝结血液，后边的工作就不用说了，假如我再按昨夜老兄的处理，不就惨了。后来证明那患者肝癌决裂经肝包膜缓慢渗血～～
4：决裂出血后，患者血惯例会提示 HGB 在短期内下降，并呈进行性下降趋势，惋惜本例患者没有这方面的材料比照。
5：跟着患者出血，失血性休克的到来，患者在前期除掉烦躁、痛苦的症状外，还会呈现肢盗汗出、休克指数增高，体现为；血压进行性下降、心率进行性增高、小便量削减，肾功用危害，活跃扩容医治有用。而本例患者的材猜中没有汗流浃背的记载，没有提及尿量的削减，心率终究也是 114 次/分。故而亦不阻止失血性休克。当然有战友提出患者的血压为什么会进行性下降，其实；很简略，本患者兼并严峻的酸中毒啊，楼主不是弥补了 PH：7.04 吗？酸中毒的患者就是会呈现血压进行性下降，而且使用了升压药作用欠安，在于在血液酸性环境下，升压药物活性下降，当然作用欠安，此刻，燃眉之急以纠正酸中毒为主啊，惋惜楼主的抢救医治中没有这方面的记载。
因而，本病例愚人认为；除掉感染性的要素外，严峻的酸中毒、电解质紊乱也是其逝世的重要要素。假如：在抢救中，给予活跃的纠酸处理，并给予很多的激素，或许尚可拯救暂时活力。至于，为什么会呈现严峻酸中毒，偶认为与感染导致、或许患者进食少、补液量缺乏等有关。
以上愚人拙见浅识，期望各位战友弥补纠正！
有意思
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