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粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤 原发性肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤一例
(原标题:粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤 原发性肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤一例)
粘膜相关淋巴安排（MALT）淋巴瘤多见于胃部，而原发性肺MALT淋巴瘤非常稀有。来自南非开普敦Sellenbosch大学和Tygerberg医院呼吸科、血液科、病理科的数名学者近期在Chest杂志上报导了这样一例患者。现全文编译如下：
病例陈述
患者，男性，54岁，6周前因轻度呼吸困难、全身不适伴干咳被确诊为社区取得性肺炎，经对症医治后无好转。现在考虑为不吸收性肺炎。病程中患者曾有三次轻度咳血，但无体重减轻、发热或任何其他全身症状。患者不吸烟，有高脂血症，现正承受降脂医治。
该患者的一般临床查看未发现反常，KPS 80分。体格查看在左下肺区闻及啰音和支气管呼吸音。
数次胸片查看均提示有左下肺滋润影，且经医治后无改动。胸部CT提示左肺下叶有广泛实变，相对应的右肺下叶上段有实变病灶（图1）。血像查看未发现反常改动。
图1：患者胸片CT显现高密度影首要会集在左肺上叶及右下叶上端。PET CT中也有相似滋润体现（未显现）。无胸腔积液。
众所周知的是，肺炎的印象学体现往往和患者年纪和肺部疾病的严峻程度密切相关。一般来说，肺炎需求4-6周才能在印象学上体现为彻底清除和散失，鉴于该患者病程已到达6周，因而考虑该患者为不吸收性肺炎。
不吸收性肺炎有许多病因，包含：肿瘤（鳞屑状成长的腺癌、淋巴瘤）、肺结核、真菌感染、炎症性疾病（如：机化性肺炎）、嗜酸性粒细胞肺炎、全身性血管炎和药物性肺部疾病。为明晰确诊，给予该名患者行纤维支气管镜查看。纤维支气管镜查看发现在左下叶支气管粘膜中可见反常粘膜（红斑和水肿）。
获取支气管灌洗液来行惯例微生物学、抗酸染色、GeneXpert（墨盒测验，经过聚合酶链反响［PCR］来检测特异性结核分枝杆菌DNA和利福平耐药性）、结核菌素培育和细胞学查看。纤维支气管镜取得的活检标本送惯例安排学和微生物学查看。一切微生物学标本都未发现反常。只要少量有缓慢炎症的支气管细胞，但未发现恶性肿瘤细胞的存在。
病理查看显现送检标本中有很多不规则细胞核的小淋巴细胞滋润，这些细胞染色质凝聚，细胞质数量中等，色彩苍白，鸿沟明晰（图2）。免疫组化显现，这些细胞CD20、CD43和bcl2阳性，不一起表达CD5、CD10、CD23和cyclin D1。
图2：支气管壁中滋润了有着不规则细胞胞核的小淋巴细胞（苏木精和伊红染色，扩大×100）。
cyclin D1蛋白未提示有淋巴上皮病变存在。κ和λ染色未发现有克隆性淋巴细胞滋润，但PCR显现有IgH基因重排。荧光原位杂交技能未发现在安排样本中有t（11，18）的存在。
PET CT发现在两个实变区域有氟脱氧葡萄糖（FDG）的吸取（左肺下叶最大规范化吸取值12.44，右肺下叶最大规范化吸取值4.19），右侧胸骨旁结节也提示有FDG吸取（最大规范化吸取值为 4.39）。其他区域未提示有病变。
确诊是什么？
确诊：原发性肺粘膜相关淋巴安排淋巴瘤
胃镜查看未发现有幽门螺杆菌或其他感染。骨髓查看也未发现有滋润体现。因而这名患者为IIA期（依据Ann Arbor分期）。
评论
粘膜相关淋巴安排（MALT）这一概念是由Isaacson和Wright最早在1983年提出的。MALT是一个专门进行粘膜防护的淋巴安排。MALT在正常肺安排中是不行检测到的，但可经过缓慢抗原刺激由边际区B淋巴细胞集合改动而成。
世界卫生安排现在将MALT淋巴瘤归类至边际区淋巴瘤，但由于其特有的临床体现和细胞遗传学特征，因而MALT淋巴瘤不同于结内和脾边际区淋巴瘤（表1）。
表1：MALT淋巴瘤的形状学、免疫组化和分子特征
起源于肺部的原发淋巴瘤非常稀有（在原发性肺癌中发病率<1%，在一切淋巴瘤中发病率<1%），这和继发性肺淋巴瘤的发病率彻底不同。原发性肺淋巴瘤可分为两种类型：低分解和高分解肺B细胞淋巴瘤。超越90%的低分解肺B细胞淋巴瘤都是MALT淋巴瘤。MALT淋巴瘤往往在屡次部分复发后才会在晚期呈现搬运。
MALT淋巴瘤最常发作在胃肠道，幽门螺杆菌是其间一个已知的病原体。即便发作在其他部位，缓慢感染也是和MALT淋巴瘤的发作密切相关的。可是，现在没有发现特定病原体和肺MALT淋巴瘤之间的联络。
有研讨指出，吸烟或本身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）的缓慢抗原刺激和肺MALT淋巴瘤密切相关。在MALT淋巴瘤病程中，初始的淋巴细胞增生往往是由于生理性抗原刺激所发生，可是疾病进程中特定的致癌事情（如染色体易位导致的信号传导通路的激活）会终究导致不依赖抗原的淋巴细胞增殖。
临床特色
原发性肺MALT淋巴瘤的症状和体征往往对错特异性的，对确诊简直没有协助。超越1/3的患者可没有任何症状。部分患者可有缓慢疲惫乏力、低烧、体重减轻、咳嗽和气促，有的会呈现重复呼吸道感染。MALT发病中无明显性别或种族差异。起病年纪通常在50-60岁。
印象学特色
胸片或CT一般无特异性改动。印象学上，MALT淋巴瘤可体现为斑片状影或大面积实变（68%的患者）及结节病灶（超越50%的患者）。部分患者会呈现气道增宽、肺部实变和胸腔积液。当无肺外淋巴结体现或许在随访中时，只能经过上述这些体现来了解原发肺部淋巴瘤状况。
对原发肺部MALT淋巴瘤进行分期往往很困难且赋有挑战性。需求进行一系列查看，包含胸部、腹部和骨盆CT；胃肠道查看，需行活检以明晰有无幽门螺杆菌感染；骨髓活检等。部分学者也主张行唾液和泪腺的MRI查看。
可是考虑到在搬运和无搬运病例中，无发展生计期和总生计期简直无明显差异，是否有必要进行这样翔实的查看来分期遭到了质疑。
PET扫描并不能明晰有无MALT淋巴瘤搬运。这是由于MALT淋巴瘤慵懒成长，简直无FDG吸取。Borie等指出FDG吸取或许是区域特异性的，胃部敏感度是50%到89%，而肺部敏感度是83%到100%。
病理学特色
大多数患者可经过微创活检来进行确诊，包含支气管镜活检和CT引导下经皮肺穿刺活检。现在关于手术的适应症尚无统一规范。
支气管肺泡灌洗术（BAL）的效果尚不能断定。现在已证明，BAL对部分病例是有协助的，可是BAL并不常用。当白细胞计数中，浆细胞到达40%、淋巴细胞到达17%，且首要是CD19/20阳性，往往提示是MALT淋巴瘤。
当运用分子生物学办法发现B细胞性肺炎中存在Ig基因克隆性重排特性时，也提示或许是MALT淋巴瘤。
MALT淋巴瘤是低分解B细胞淋巴瘤，是由小到中型的淋巴细胞所构成（中心细胞样细胞），有不规则的细胞核概括和很多细胞质。世界卫生安排界说MALT淋巴瘤是结外淋巴瘤，是由形状各异的小B细胞所构成的，包含边际区细胞、相似于单核细胞的细胞、小淋巴细胞及散在的免疫母细胞。
在不少病例中可经过细胞胞浆进行辨别确诊。在反响性B细胞滤泡边际区及滤泡间区可呈现B淋巴细胞滋润。上皮安排中，淋巴细胞会滋润到上皮细胞中，构成淋巴上皮样病变。
MALT淋巴瘤中B细胞的免疫组化和边际区非肿瘤B细胞是相同的，均显现为CD19、CD20和CD79a阳性；CD10、cyclin D1和CD5阴性。MALT淋巴瘤没有发现有特异性的免疫组化符号物存在，可是评价全套免疫组化是必要，由于这有助于了解淋巴滋润状况一起可与其他淋巴瘤进行辨别确诊。
套细胞淋巴瘤中CD5和cyclin D1阳性，而滤泡性淋巴瘤中CD10和bcl6阳性。CD23有助于和缓慢B淋巴细胞白血病进行辨别确诊。大约对折患者中可呈现对小B细胞CD43的反常共表达，因而CD43阳性也往往提示存在MALT淋巴瘤。
若安排学和免疫组化不足以作出确诊，可经过PCR剖析lg 基因重排了解其是否为B细胞克隆源性，协助进行确诊。
肺MALT淋巴瘤有其特异性基因突变，t(11,18)(q21;q21)，这会使大约对折患者呈现AP12/MALT交融转录，所以在确诊肺MALT淋巴瘤时，也可经过荧光原位杂交技能来了解其是否存在基因上的遗传反常。基因突变对预后影响在非胃MALT淋巴瘤中的含义现在仍不清楚。
骨髓活检是至关重要的，大约20%到30%的患者会有骨髓搬运，在非胃肠道MALT淋巴瘤患者中这一比例会更高。仅有对确诊有协助的实验室查看是血清蛋白电泳和免疫电泳。20%到60%的患者中可发现单克隆丙种球蛋白（IgM占了 80%）。
结论
原发性肺MALT淋巴瘤非常稀有且现在对其了解不多。但该疾病发展相对缓慢，预后较好，确诊和分期比较困难。
现在的医治计划是，对病灶限制的患者进行手术医治，对疾病发展相对晚期的患者进行化疗（伴或不伴抗体医治）。不恰当的医治会给患者健康带来严峻损伤。在医治中有必要考虑肿瘤自发退化的或许化，不然过度医治会形成严峻的医疗危险。Troch等研讨乃至主张，肺MALT淋巴瘤患者并不一定需求在确诊后立刻承受医治。
现在对怎么进行MALT淋巴瘤化疗并无结论。MALT淋巴瘤的传统单药医治计划包含：苯丁酸氮芥、环磷酰胺或氟达拉滨。规范联合医治计划为羟基柔红霉素+环磷酰胺+长春新碱+泼尼松（CHOP）计划，也已在MALT淋巴瘤患者中成功运用。但有研讨显现，比较单药医治，规范联合医治计划并未取得更高的治好应对率。
化疗的最佳适应症是有双肺或肺外累及、肿瘤复发或发展。有研讨显现，比较环磷酰胺或蒽环类药物，苯丁酸胆碱的无发展生计期更长。已有报导指出，抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗能有用医治胃MALT淋巴瘤患者。
放射医治在原发肺MALT淋巴瘤患者中很少运用。幽门螺杆菌彻底治愈术对肺MALT淋巴瘤医治无效。这名患者依据临床肿瘤学家的主张挑选了利妥昔单抗+CHOP的医治计划。
MALT淋巴瘤有着较好的转归，5年生计率到达85%以上，一般生计时刻可超越10年。不像其他大多数肿瘤，即便在确诊时已有搬运，也不会影响其预后或生计率。
