朱俊教授关于室颤的解释 ESC2016：朱俊教授点评 ENSURE-AF 研究与 ANNEXA-4 研究

(原标题:朱俊教授关于室颤的解释 ESC2016：朱俊教授点评 ENSURE-AF 研究与 ANNEXA-4 研究)

罗马时刻 8 月 30 日下午，Hot line 专场 Preventive strategies 2 在主会场揭晓了 4 项研讨成果，其间与房颤医治方面有关的两项研讨 ENSURE-AF  研讨与 ANNEXA-4 研讨得到不少参会医师的重视。阜外心血管病医院朱俊教授对该两项研讨进行点评，并在心血管时刻（dxy_heart_today）与各位站友共享。

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ENSURE-AF 研讨：Edoxaban 用于房颤复律

这是第二个将新式口服抗凝药用于电复律前预备的前瞻性研讨，入组患者 2000 多例。该研讨按临床需求将患者分为两类：前期复律患者和延迟复律患者（先充沛抗凝）。该规划较切合临床实践，均为发作 48 h 以上的房颤患者。患者中随机运用 Edoxaban 60 mg（部分患者减为 30 mg）或在依诺肝素诱导下运用华法林（INR 控制在 2～3）。前期复律患者在复律前行食管超声查看，而延迟复律患者则直接行电复律，研讨结尾是包含卒中、体循环栓塞、心肌梗死和心血管逝世等事情在内的联合结尾。

虽然入组病例多，但由于结尾事情发作率较低，在计算学上很难得出孰优孰劣的定论，比较组间各结尾事情发作率的 p 值无计算学含义。

朱教授指出，经过研讨能够看出两点：一是结尾事情发作率低，且各事情发作率之间没有显着差异的趋势；二是安全性方面，大出血的发作率十分低。虽然这项临床研讨的计算学力度不行，但它提示咱们在复律患者中运用新式口服抗凝药 Edoxaban 和运用依诺肝素与华法林进行预备或无差异。

该研讨未对延迟复律患者行复律前食管超声查看，那么延迟复律患者是否需求做食管超声？在我国当时的临床实践中，对患者进行 3 周的抗凝医治后，为扫除栓塞或许，医师仍是会考虑做食管超声。而在该研讨中，未行食管超声的延迟复律患者和行食管超声的前期复律患者的结尾事情发作率并无太大差异，因而以为对延迟复律患者能够不做食管超声。

当然，具体状况还需根据我国状况和患者实践来决议。总的来说，这项临床研讨为咱们供给了新思路：在电复律之前可运用新式口服抗凝药 Edoxaban。之前已有研讨证明利多沙班和利伐沙班也可用于电复律之前的抗凝。所以，新式口服抗凝药将来必定会在电复律中发挥很大的作用。

ANNEXA-4 临床实验

这是一项关于 Xa 因子抑制剂的反转剂 Andexanet Alfa 的研讨。Xa 因子抑制剂现在还没有反转剂上市，而上一年另一种新式口服抗凝药达比加群现已有一种单克隆抗体反转剂经 FDA 同意上市。反转剂不只能够反转抗凝医治后出血或需求手术的患者的抗凝作用，一起也增加了医师运用新式口服抗凝药的决心。

直接凝血酶抑制剂的反转剂呈现后，咱们需求 Xa 因子抑制剂的反转剂，Andexanet Alfa 不是针对某种特定 Xa 因子抑制剂，而是针对一切 Xa 因子抑制剂的反转剂，其作用目标乃至还包含低分子肝素，它也是一种 Xa 因子诱导剂，结构和 Xa 因子很类似。

在进入血液今后，能够直接和 Xa 因子抑制剂结合，乃至能够同结合在 Xa 因子上的抑制剂结合而将其释放出来，然后康复 Xa 因子的活性，这是它的作用机制。因而，它是针对现在运用的利伐沙班、阿哌沙班、Edoxaban 和低分子肝素的一种多药物反转剂。

这种抑制剂前期已在健康志愿者身上进行实验，提示它能够很好地康复 Xa 因子的活性。但假如仅仅经过静脉注射负荷量，药效会在必定时刻后反跳，因而给药时要在静脉注射负荷量后加用坚持量。这项实验的规划也是如此，先给予静脉负荷量，然后运用坚持量用药 2 小时，首要结尾是调查 Xa 因子抑制剂的活性。该成果到达了首要结尾，在给药后 Xa 因子抑制剂的活性下降 90% 以上，在坚持给药时能够坚持 Xa 因子抑制剂处于低活性状况，停药后略微有点反跳，但现已是在几个小时今后，抑制剂的作用基本上消失了。

与达比加群反转剂实验不同的是，该实验入组的都是出血患者而没有需求手术的患者。从临床视点看，研讨由事情结尾委员会判别止血作用，点评中止血作用好和比较好的份额到达 79%，这是咱们能够承受的成果。

运用 Xa 因子抑制剂的反转剂会带来一个问题：患者是不是会呈现血栓。由于此刻患者血液中现已没有抗凝剂了。这项实验中有 18% 的患者呈现了血栓栓塞，但他们以为关于高危患者，这个血栓栓塞发作率在能够承受的范围内。别的，呈现血栓的患者中只要 1 例事前运用了抗凝药，所以，血栓栓塞和卒中的发作率或许较高，这也是未来需求调查的问题。

虽然有了 Xa 因子抑制剂的反转剂，但咱们不能将其作为抗凝后出血时的仅有办法，假如运用新式口服抗凝药呈现出血时，仍是应该依照攻略对小出血、大出血和危及生命的出血的要求，进行包含补充血容量、外科器械止血等在内的归纳处理。假如患者在运用反转剂的时刻窗内，反转剂的运用将有助于对出血的处理。

所以，该反转剂是咱们处理运用抗凝剂所造成的出血时的一种强有力东西。当然，该药物的上市还需求必定时刻。由于在发布的成果中，入组病例中只要阿哌沙班和利伐沙班以及少数的依诺肝素，没有包含 Edoxaban。该项实验还未完毕，在其供给完好的 Xa 因子抑制剂的反转状况后，咱们才干获取更多的数据。

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