急诊室的故事 一文理清急诊室头痛处理流程

急诊室的故事 一文理清急诊室头痛处理流程

(原标题:急诊室的故事 一文理清急诊室头痛处理流程)

头痛是神经内科常见症状之一，也是急诊常见就诊原因。头痛的病因多样，其间有一些需求紧迫处理。近期，Semin Neurol 杂志宣布了一篇由美国学者 Levin 编撰的总述，论述了急诊头痛患者的评价和诊治准则。

急诊室头痛病因及评价

头痛是急诊患者常见的就诊原因之一，但是，原发性和继发性头痛的漏诊概率均很高。尤其是继发性头痛漏诊可导致灾难性的成果，所幸这部分患者仅占急诊头痛就诊患者的 5%。一些警示征象（Red flags）有助于协助辨别原发性和继发性头痛，包含呈现脑膜影响征、发热、神经系统体征以及兼并其他全身性疾病等。

急性头痛的继发性病因包含：（1）颅内出血（蛛网膜下腔出血、脑本质出血）；（2）颅内静脉血栓构成；（3）可逆性脑血管缩短综合征（RCVS）；（4）颈动脉或椎动脉夹层；（5）急性伤口后头痛；（6）脑积水；（7）脑膜炎；（8）脑炎；（9）急性闭角型青光眼；（10）急性鼻窦炎；（11）全身性感染；（12）药物诱导性头痛；（13）颅内肿瘤。

头痛患者病史收集过程中，问询发病形式很重要，如快速发展至严峻头痛则提示继发性病因或许性大。病史收集需求具体问询的要素包含：发病的形式（快或慢）、发病时或发病前是否有用力活动、头痛部位、局灶性症状、兼并用药、宗族史以及内科病史等。

对急性头痛患者的查看包含评价生命体征、脑膜影响征、眼部查看（瞳孔对光反射和眼底查看）、头颈部查看（鼻窦、颞下颌区、颌下区、颈动脉、表浅神经等）、其他神经系统体格查看以及 Dix-Hallpike 实验。

在急性头痛中比较严峻的一种为雷击样头痛，自发性雷击样头痛一般提示为蛛网膜下腔出血。除此之外，其他雷击样头痛的病因还包含：高血压性脑出血、垂体卒中、颅内静脉血栓构成、颈动脉或椎动脉夹层、自发性低颅压、脑血管炎、可逆性脑血管缩短综合征（RCVS）、急性高血压、原发性雷击样头痛、性活动相关头痛、用力后头痛、偏头痛等。

1. 静脉血栓：脑静脉血栓构成的确诊较为困难；即便脑静脉内的血栓较大，规范 MRI 序列也或许无法辨认。但磁共振或 CT 静脉造影术，简直都能得出确诊定论。

2. RCVS：可逆性脑血管缩短综合征（又称为 Call-Fleming 综合征）常表现为俄然或严峻的头痛，且后续才呈现神经功用残缺。与中枢神经系统血管炎不同，RCVS 患者的脑脊液大多正常。值得幸亏的是，在显现标志性的节段性动脉狭隘方面，CTA 与规范的惯例血管造影，好像相同有用。但应记住：RCVS 或许形成局灶性蛛网膜下腔出血，并导致临床医生对决裂动脉瘤进行白费的找寻。

3. 夹层动脉瘤：颈动脉或椎动脉夹层动脉瘤可表现为急性严峻头痛，而没有其它神经系统症状或事前的颈部外伤史。假如没有血管成像查看的成果，这类患者的确诊将极具挑战性。

4. 蝶窦炎：蝶窦炎也可表现为俄然和/或严峻的非局限性头痛，但经过 MRI 或 CT 查看，很简单确诊。

5. 自发性颅内压下降：一般可根据患者的痛苦在座位或站立位时加重，躺卧位时减轻的主诉，而做出确诊，但该病也可表现为严峻和/或雷击样头痛。

6. 其它原发性头痛：除偏头痛外，有几种原发性头痛也或许导致患者急诊就医。其间，丛集性头痛一般很简单确诊。该病以发生性、伴有面部自主神经症状（流泪、面红、鼻充血、流涕）的单侧头痛为首要特点，每次发生的继续时刻多不超越 2 小时。继续性偏侧头痛是一种继续不断且有时很严峻的单侧性头痛，只对吲哚美辛医治有反响。用力性和与性行为相关的头痛也或许有响雷样发生，但这类头痛都倾向于有自限性，且非甾体类抗炎药（NSAIDs）医治大多有用。

急诊室头痛的医治

当扫除继发性头痛和稀有类型原发性头痛之后，医治则首要重视严峻偏头痛的处理。现在有关急诊室急性偏头痛医治的研讨依据有限，既往显现或许有用的医治计划包含：

（1）酮咯酸 30～60 mg 肌注；（2）氯丙嗪 25～50 mg 静脉；（3）普鲁氯嗪 10 mg 静脉；（4）甲氧氯普安 10 mg 静脉；（5）双氢麦角胺 1 mg 静脉、肌注；（6）舒马曲坦 6 mg 皮下注射；（7）丙戊酸 250～500 mg 静脉；（8）硫酸镁 1～4 g 静脉；（9）地塞米松 4～10 mg 静脉；（10）吗啡 5～10 mg 静脉。

因为患者之间存在较大的异质性，不同研讨之间成果差异较大，针对急性偏头痛医治的攻略较少。加拿大急诊医生协会发布的攻略中引荐可运用多巴胺受体拮抗剂（神经安靖类止吐剂）、5-羟色胺受体拮抗剂（双氢麦角胺、曲坦类），NSAID 类以及皮质类固醇激素。

下图总结了急诊室就诊的急性头痛患者评价和处理流程。

图 1 急诊室急性头痛患者诊治流程

难治性头痛患者的院内医治

大部分难治性头痛患者契合世界头痛协会对缓慢偏头痛或药物过度运用相关头痛（MOH）的确诊规范。

MOH 规范包含：（1）在已有头痛疾病患者中，头痛发生天数 ≥ 15 天/月；（2）规则运用一种或多种药物医治急性或症状性头痛，时刻超越 3 个月；（3）不能用 ICHD-III 其他疾病确诊来解说。虽然 MOH 的机制尚不清晰，但对某些患者来说，将原有镇痛药物慎重地减量或停药或许有用。

其他难治性头痛的原因还包含难治性丛集性头痛、难治性继续偏头痛、伤口后头痛、低颅压或高颅压头痛，神经痛以及一些简单漏诊的继发性头痛。

关于每天或简直每天均有头痛发生，且对几种医治药物反响均欠安的患者需求收住院医治。其医治方针为削减头痛发生频率和严峻程度以及头痛相关的症状。在所有药物中，静脉双氢麦角胺医医治效最佳。其他病例报导中有用的医治药物包含神经安靖类止吐药、利多卡因、丙戊酸以及皮质类固醇激素等。