抽丝剥茧 「抽丝剥茧」从主诉开始

抽丝剥茧 「抽丝剥茧」从主诉开始

(原标题:抽丝剥茧 「抽丝剥茧」从主诉开始)

主诉是患者自述自己的症状、性质以及持续时间等内容，在疾病的确诊进程傍边至关重要。关于患者而言，主诉是他寻觅医师就医的首要理由和等待医师协助处理的首要问题。

而关于医师而言，主诉则有两层价值：

1. 是打开临床确诊的起点，医师能够从主诉中概括重要信息，并与自己的常识系统进行交流比照，然后构成开端或大略的确诊方向，进而辅导下一步病史问询和体格查看的要点，由此在收集确诊信息的不同层面进行深度打开，直至获取终究确诊（图 1）。

2. 是医治进程中一向重视的中心，既然是患者求助于医师的首要问题，医师有必要从医学和人文视点进行全程处理，主诉就是患者的需求，假如没有从方法（处理主诉中的躯体不适）和本质（确诊疾病+确诊性医治）对主诉进行处理，很难让患者对医治进程满足。

依据主诉的构成，一般是由中心症状加起病方法/病程一起组成。关于神经科疾病，中心症状能够提示疾病的病变部位，而起病方法和病程演化则对病理生理有必定的提示效果（图 2）。或许有人会质疑：什么查看都没有做，什么病史都没有问，莫非单凭主诉就能对患者的病况进行考虑吗？其实，主诉是现病史的高度浓缩，假如概括妥当，重要的定位和定性确诊信息现已被概括其间。此外，一名医师的临床确诊思路和经历是不断自我晋级和迭代的。

常用的临床学习进程是：主诉---辅导问询现病史---辅导体格查看---辅导辅佐查看---—取得终究确诊---从终究确诊反应，与前面一切环节的细节进行经历相关，如此重复循环（图 1，一朝一夕，以强壮的疾病认知系统作为后台，就能在主诉环节进行斗胆假定了！ 假如把疾病的确诊比方做一个茧，主诉就是榜首根丝，顺势而下，可达止境。

笔者一向鼓舞住院医师在大接班时细心倾听其他床位医师接班的状况，依据其他医师对患者主诉的描绘，很快对该患者进行定位和定性假定。然后在接班结束后去翻阅病向来验证自己的假定，经过这样的故意操练，能够逐步进步对患者主诉或临床征兆的敏锐度和洞察力。我们都喜爱看图说话，依据形象读片来进行确诊和辨别确诊，形象是病理生理进程的一个投射层面，其实主诉何曾不是（图 3）？主诉和形象之间能够互为旁证，均可作为患者病况确诊和辨别确诊的切入点。

能够举一些比方来阐明主诉在确诊剖析中的重要性。比方「进行性四肢近端无力 3 月」，能够有什么提示呢？四肢近端无力是中心症状，提示病变部位或许是鄙人运动神经元通路和肌肉，依据概率巨细顺次排列为肌肉、周围神经、神经肌接头和前角细胞。

依据病程只要 3 月，并且是呈进行性开展的，那么从定性确诊而言首要考虑为取得性疾病，免疫介导性（I）和中毒性（T）均要置疑。在依据主诉取得的开端形象辅导之下，才干更好地安排问题去问询病史，进一步进行病变部位的辨别确诊以及病因确诊的支撑点。

再比方「发生性愣神伴不自主咀嚼半年」，愣神代表或许有意识妨碍，不自主咀嚼或许是主动症，提示病变部位或许在岛叶，而症状呈发生性，所对应的病因能够是癫痫、偏头痛、发生性运动妨碍、TIA、癔症，依据中心症状和发生性的组合，可开端假定为颞叶癫痫，由此可辅导进一步具体的病史问询。

再比方「突发双下肢无力伴小便困难半小时」，中心症状是双下肢无力和小便困难（潜台词上肢没有问题），提示病变部位或许在胸段脊髓；而起病方法十分急骤，提示病因或许为血管性疾病（堵塞或出血）或机械压榨（急性脊髓压榨症）。由此可见，主诉的重要性毋庸置疑。

但是，凝练一句好的主诉并非易事，需要对概念的准确掌握。比如有人会说：发生性四肢无力和小便困难 2 年。这是一句「两不像」主诉，既有脊髓病变的「风骨」（四肢无力和小便困难），又有离子通道病的「内核」（发生性，阐明有正常间歇期），其实细心问询病史之后，才知道患者是「重复四肢无力伴小便困难 2 年」，是复发性脊髓炎，假如主诉概括不妥，确诊的方向或许就此违背。

因而，主诉的精准提炼和深入知道，是神经科医师重要的临床技术，也是打开确诊进程的首要切入点。要进步临床预见才能和决议计划才能，从主诉开端吧！